Zestaw narzędzi do opracowywania świadczeń: Medicaid

Przegląd

Throughout the following section, links to various web pages are provided for reference. Prosimy oe niee t myb page adress zmianae częstey and while the adreses providedwere accurate as of xml-ph-00 if you are unable to access any of the web pages through the links, please refer to the main NYS Department of Health website at https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ i przejść do poszukiwanych informacji .

Medicaid to program ubezpieczeń zdrowotnych zarządzany przez New York State Department of Health (DOH) za pośrednictwem Local Departments of Social Services (LDSS)(https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm).  Medicaid zapewnia opiekę zdrowotną osobom o niskich dochodach, dzieciom, osobom starszym (65 lat lub więcej), niewidomym i/lub niepełnosprawnym oraz innym kwalifikującym się mieszkańcom stanu Nowy Jork. Medicaid płaci za usługi OPWDD dla New Yorkers z zaburzeniami rozwojowymi.

Kwalifikowalność do Medicaid

Kwalifikowalność do Medicaid opiera się zarówno na czynnikach finansowych, jak i niefinansowych. Ponieważ Medicaid jest programem opartym na potrzebach, wnioskodawcy muszą spełniać określone wymagania dotyczące dochodów i zasobów, aby się zakwalifikować. Podstawowe kategorie używane dla osób obsługiwanych przez OPWDD i jego agencje świadczące usługi to:

  • Odbiorcy zasiłku uzupełniającego (SSI): Osoby, które otrzymują zasiłek SSI i automatycznie kwalifikują się do Medicaid (kryteria kwalifikowalności znajdują się w sekcji dotyczącej zasiłku SSI)
  • Związane z SSI: Osoby, które nie otrzymują zasiłku SSI, ale są niewidome, niepełnosprawne lub mają 65 lat lub więcej i spełniają standardy kwalifikacyjne Medicaid
  • Medicaid Spenddown (Program Nadwyżki Dochodu): Osoby, które mają większe dochody niż pozwala na to program Medicaid, ale spełniają inne standardy kwalifikowalności do Medicaid
  • MBI-WPD: Osoby, które pracują, mogą kwalifikować się w ramach programu Medicaid Buy-In Program for Working People with Disabilities (MBI-WPD), co pozwala im uzyskać dochód powyżej limitów dla osób otrzymujących zasiłek SSI lub kategorii związanych z SSI

Wszystkie te programy zostały omówione poniżej. Istnieją standardowe wymagania dotyczące kwalifikowalności do Medicaid; istnieją jednak programy dla osób, których dochody lub zasoby przekraczają standardowe poziomy. Oczekuje się, że ludzie będą ubiegać się o Medicaid, nawet jeśli nie wydają się kwalifikować na podstawie swoich dochodów lub zasobów.

Po złożeniu przez osobę lub jej upoważnionego przedstawiciela wniosku o Medicaid, powinni oni korzystać z usług dostawców zarejestrowanych w Medicaid, ponieważ Medicaid płaci tylko za usługi świadczone przez takich dostawców. Medicaid nie zapłaci świadczeniodawcom, którzy nie akceptują Medicaid.

Czas podjęcia działań związanych ze świadczeniami, w tym ubiegania się o świadczenia i zgłaszania zmian, ma kluczowe znaczenie. Wszelkie wnioski lub korespondencja z okręgu Medicaid powinny być kierowane niezwłocznie. Jeśli ktoś inny niż dana osoba ubiega się o Medicaid i chciałby otrzymywać korespondencję lub powiadomienia od Medicaid związane z jej sprawą, może poprosić lokalny DSS o dodanie jego nazwiska i adresu do sekcji "Associated Name" w sprawie Medicaid. 

Personel opracowujący świadczenia powinien odnieść się do schematów blokowych na końcu tej sekcji dotyczących osób bez ubezpieczenia Medicaid i osób, które już mają Medicaid. Wykresy te mają pomóc w określeniu odpowiednich działań, które należy podjąć w zależności od statusu Medicaid danej osoby.

Kwalifikowalność kategoryczna: Medicaid i SSI

W New York Stater. beneficjenci zasiłku uzupełniającego (SSI) automatycznie kwalifikują się do Medicaid. Kiedy osoby otrzymujące zasiłek SSI ubiegają się o zasiłek, ich sprawa Medicaid powinna zostać automatycznie otwarta w odpowiednim okręgu. Jeśli Medicaid nie zostanie otwarty lub dana osoba przeprowadza się z innego stanu, osoba ta lub jej przedstawiciel powinni przynieść pismo z przyznaniem SSI danej osoby do LDSS, aby można było otworzyć Medicaid. Mogą również złożyć jednostronicowy wniosek (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) wraz z kopią pisma.   

Chociaż odbiorcy SSI automatycznie kwalifikują się do Medicaid, osoby ubiegające się o SSI powinny również osobno ubiegać się o Medicaid, ponieważ rozpatrzenie wniosku o SSI może zająć do 6 miesięcy. Płatności SSI nie działają wstecz. Wypłaty SSI rozpoczynają się dopiero w miesiącu następującym po zatwierdzeniu wniosku. Z drugiej strony Medicaid może działać wstecz przez 3 miesiące. Oznacza to, że Medicaid można zazwyczaj otworzyć przed zatwierdzeniem wniosku o SSI, jeśli są one składane w tym samym czasie. Istnieje również możliwość, że dana osoba może zostać uznana za niekwalifikującą się do SSI, a jednocześnie kwalifikować się do Medicaid; dlatego oczekiwanie na decyzję SSI tylko przedłuża okres, w którym dana osoba nie ma ubezpieczenia Medicaid.

Kwalifikowalność kategoryczna: Medicaid i obywatelstwo

W New York Stateroku Medicaid jest dostępny dla obywateli Stanów Zjednoczonych, kwalifikujących się osób niebędących obywatelami i nieudokumentowanych imigrantów w wieku powyżej 65 lat. Ubezpieczenie w nagłych wypadkach jest również dostępne dla nieudokumentowanych imigrantów w wieku poniżej 65 lat. Dostępne są następujące zasoby, które pomagają określić, czy dana osoba się kwalifikuje:

Jak i gdzie złożyć wniosek o Medicaid

Podczas gdy każde hrabstwo w New York State ma biuro Medicaid (LDSS), które jest ogólnie odpowiedzialne za obsługę Medicaid dla osób mieszkających w ich hrabstwach, NYS ma również internetowy rynek o nazwie Stan zdrowia Nowy Jork (NYSoH). OPWDD prowadzi ogólnostanowy okręg Medicaid (Dystrykt 98), który obsługuje ubezpieczenie Medicaid dla większości osób mieszkających w programach mieszkaniowych prowadzonych przez państwo i niektórych osób mieszkających w niektórych agencjach non-profit, niezależnie od hrabstwa, w którym mieszkają. To, gdzie dana osoba powinna złożyć wniosek, zależy od różnych kryteriów. Więcej informacji znajduje się w poniższych sekcjach.

Jeśli dana osoba nie otrzymuje SSI, osoba ta lub jej upoważniony przedstawiciel musi złożyć wniosek we właściwym okręgu Medicaid w celu uzyskania Medicaid. Jeśli dana osoba ubiega się o SSI, zaleca się, aby złożyła wniosek o Medicaid w tym samym czasie, ponieważ Medicaid może działać wstecz przez 3 miesiące, jeśli dana osoba się kwalifikuje. Istnieje również możliwość, że dana osoba zostanie uznana za niekwalifikującą się do SSI, ale kwalifikującą się do Medicaid. Medicaid pokryje również rachunki medyczne za 3 miesiące poprzedzające datę złożenia wniosku o Medicaid, jeśli rachunki te zostały opłacone:

  • są niezbędne z medycznego punktu widzenia; oraz
  • są za usługi i w kwotach pokrywanych przez Medicaid; oraz
  • pochodzą od dostawców zarejestrowanych w Medicaid.   

Stan zdrowia Nowy Jork (NYSoH)

Osoby, które otrzymują lub chcą otrzymywać usługi mieszkaniowe, powinny ubiegać się o pokrycie kosztów w LDSS (patrz poniżej), a nie za pośrednictwem NYSoH.

Stan zdrowia Nowy Jork New York Stateto internetowy rynek ubezpieczeń zdrowotnych, który umożliwia mieszkańcom stanu Nowy Jork zakup planów ubezpieczeń zdrowotnych, ubieganie się o ubezpieczenie i określenie kwalifikowalności do dotacji, zwanej ulgą podatkową z góry (APTC), w celu zrekompensowania kosztów zakupu ubezpieczenia za pośrednictwem rynku. NYSoH określi również uprawnienia do Medicaid.

Osoby, które nie potrzebują usług mieszkaniowych OPWDD, mogą ubiegać się o ubezpieczenie zdrowotne, w tym Medicaid, online za pośrednictwem NYSoH: https://nystateofhealth.ny.gov/. Pomoc można uzyskać dzwoniąc pod numer 1-855-355-5777 lub kontaktując się z osobistym asystentem (IPA), certyfikowanym doradcą ds. wniosków (CAC) lub nawigatorem. IPA, CAC i Navigators są przeszkoleni i certyfikowani, aby pomagać ludziom i małym firmom w procesie składania wniosków online. IPA i Nawigatorzy są dostępni w dogodnych lokalizacjach społecznościowych w każdym hrabstwie, podczas gdy CAC mogą pracować dla podmiotów takich jak szpitale, kliniki, dostawcy lub plany zdrowotne.

Aby znaleźć pomoc osobistą:

https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

Dzielnica Odpowiedzialności

W przypadku osób z niepełnosprawnością rozwojową poniższa tabela pokazuje, kiedy za Medicaid odpowiada OPWDD District 98, a kiedy LDSS. Jest to oparte na układzie mieszkalnym i statusie Rozdziału 621.

Osoby kwalifikujące się do rozdziału 621 mają co najmniej pięć lat nieprzerwanego pobytu w placówce stanowej (tj. ośrodku rozwojowym lub psychiatrycznym) od 29 czerwca 1969 roku. Status pacjenta hospitalizowanego definiuje się jako status rezydenta bez możliwości wypisania lub zwolnienia z ośrodka/ośrodków na dowolny okres 90 dni lub dłuższy.

Odpowiedzialny okręg Medicaid

Aranżacja mieszkaniaRozdział 621Nierozdział 621
W domu (mieszkanie samotnie lub z innymi)LDSSLDSS

 

Rezydencje państwoweRozdział 621Nierozdział 621
Opieka rodzinna (SOFC)OPWDDD (98)OPWDDD (98)
Zakład Opieki Pośredniej (SOICF)OPWDDD (98)LDSS
Mała jednostka mieszkalna (SRU)OPWDDD (98)OPWDDD (98)
Centrum Rozwoju (DC)OPWDDD (98)OPWDDD (98)
Zindywidualizowana Alternatywa Mieszkaniowa (SOIRA))OPWDDD (98)LDSS
SOIRA przekonwertowana z SOICFOPWDDD (98)LDSS*

 

Dobrowolne RezydencjeRozdział 621Nierozdział 621
Opieka rodzinna (ASFC)OPWDDD (98)OPWDDD (98)
Zakład Opieki Pośredniej (VOICF)OPWDDD (98)LDSS
Indywidualna alternatywa mieszkaniowa (VOIRA) lub mieszkanie społeczne (VOCR) LDSSLDSS
VOIRA przekonwertowana z VOCRLDSSLDSS
VOIRA/VOCR przekonwertowane z VOICF LDSS*LDSS
VOIRA przerobiona z SOIRALDSS*LDSS

*Należy pamiętać, że zdarza się, że osoby, które mieszkały w przekształconych budynkach mieszkalnych w momencie przekształcenia, choć nie kwalifikują się do rozdziału 621, są odpowiedzialne za Dystrykt 98, dopóki nie przeprowadzą się do innego miejsca zamieszkania. Jest to ograniczona liczba osób, a wszelkie pytania dotyczące statusu rozdziału 621 należy kierować do lokalnego działu świadczeń finansowych & Entitlements Assistance & Management (FBEAM).

Aby złożyć wniosek do OPWDD's District 98 Medicaid, należy skontaktować się z OPWDD Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM) w jednej z dziewięciu lokalizacji w całym stanie.

Lokalny Wydział Opieki Społecznej (LDSS)

Następujące osoby powinny złożyć wniosek w lokalnym wydziale opieki społecznej (LDSS):

  • Osoby w wieku 65 lat i starsze, gdy wiek jest warunkiem kwalifikowalności;
  • Osoby, które kwalifikują się na podstawie bycia niewidomymi lub niepełnosprawnymi;
  • Osoby, które potrzebują pokrycia kosztów usług opieki długoterminowej świadczonych przez społeczność lokalną (CBLTC); w tym osoby potrzebujące usług opieki osobistej (PCS) lub usług pomocy osobistej świadczonych przez konsumenta (CDPAS);
  • uczestnicy programu oszczędnościowego Medicare (MSP);
  • Wpisowe do Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych (MBI-WPD);
  • Była młodzież z opieki zastępczej;
  • Mieszkańcy domów dorosłych i domów opieki;
  • Niekwalifikujący się do 621 mieszkańcy ośrodka leczenia stacjonarnego/mieszkań wspólnotowych obsługiwanych przez OPWDD lub Urząd Zdrowia Psychicznego (OMH); oraz
  • Kobiety w ciąży
SSI – powiązane formularze wniosków

Wszyscy wnioskodawcy Medicaid składający wnioski za pośrednictwem lokalnego okręgu lub za pośrednictwem OPWDD District 98 muszą korzystać z Aplikacja Access NY Health Care (DOH-4220) . Ponadto osoby wnioskujące o usługi HCBS Waiver i osoby wymagające opieki w ośrodku opieki pośredniej (ICF) lub ośrodku rozwojowym (DC) muszą również złożyć Uzyskaj dostęp do dodatku do opieki zdrowotnej w Nowym Jorku A (DOH-5178A).

Osoby ubiegające się o usługi HCBS Waiver muszą przedstawić dokumentację potwierdzającą ich bieżący zasoby. W przypadku opieki ICF/DC osoby muszą przedstawić dokumentację swoich zasobów za 60 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku.

Aby pomóc osobom w wypełnieniu wniosku Access NY i dostarczeniu niezbędnej dokumentacji, dostępne są następujące materiały:

Rodzaje ubezpieczenia Medicaid

Ważne jest, aby ubiegać się o rodzaj ubezpieczenia, które pokryje koszty usług, których potrzebuje dana osoba, oraz załączyć całą niezbędną dokumentację, aby uniknąć opóźnień w rozpatrywaniu wniosku. 

Osoby przebywające w placówkach instytucjonalnych 

Pełne pokrycie (kod pokrycia Medicaid 01) jest niezbędne dla osób otrzymujących usługi OPWDD w placówkach instytucjonalnych i wymaga udokumentowania środków za ostatnie 60 miesięcy. Placówki instytucjonalne obejmują placówki opieki pośredniej dla osób z niepełnosprawnością intelektualną (ICF/IID), zakłady opieki (NF), ośrodki rozwojowe (DC) i małe jednostki mieszkalne (SRU). Pełne pokrycie obejmuje wszystkie usługi i materiały objęte ubezpieczeniem Medicaid.

Osoby przebywające w środowiskach lokalnych

Osoby mieszkające w społeczności powinny ubiegać się o Community Coverage with Community-Based Long-Term Care (Medicaid Coverage Code 19 lub 21). Ten rodzaj ubezpieczenia opłaca wszystkie usługi i opiekę objęte Medicaid, w tym dzienną opiekę zdrowotną dla dorosłych, opiekę osobistą, prywatną opiekę pielęgniarską, program mieszkania z opieką, usługi OPWDD HCBS Waiver i zarządzanie opieką.  W przypadku tego rodzaju ochrony ubezpieczeniowej osoby muszą udokumentować wartość swoich obecnych zasobów przy pierwszym wniosku. Ten rodzaj ubezpieczenia nie obejmuje usług opieki długoterminowej w placówkach opiekuńczych i ich odpowiednikach ani usług świadczonych w ICF/IID. Osoby z nadwyżką dochodu podlegającego opodatkowaniu będą musiały wydać środki, a kod ubezpieczenia Medicaid będzie wynosił 21.

Uwaga:  Community Coverage bez Long-Term Care (Medicaid Coverage Code 20 lub 22) nie obejmuje usług świadczonych w ICF/IID lub usług OPWDD HCBS Waiver i dlatego nie jest odpowiedni dla osób ubiegających się o usługi OPWDD. Kod pokrycia Medicaid 22 wskazuje, że dana osoba ma wydatki.

Jeśli okręg Medicaid przyznaje osobie zarejestrowanej w OPWDD HCBS Waiver pokrycie społecznościowe bez opieki długoterminowej (kod pokrycia Medicaid 20 lub 22), osoba lub jej przedstawiciel musi zażądać zmiany rodzaju pokrycia na pokrycie społecznościowe z długoterminową opieką opartą na społeczności (kod pokrycia Medicaid 19 lub 21).

Przeniesienie aktywów przez Medicaid

Kiedy okręg Medicaid ocenia rodzaj ubezpieczenia, jakiego potrzebuje dana osoba, analizuje jej zasoby. Jeśli osoba przekazała zasoby niepodlegające zwolnieniu za kwotę niższą niż godziwa wartość rynkowa, nazywa się to "przekazaniem aktywów". Medicaid zakłada, że dana osoba przekazała swoje zasoby w celu zakwalifikowania się do Medicaid. Dobrowolne przeniesienie aktywów jest zabronione, jeśli zostało dokonane do 60 miesięcy przed datą złożenia wniosku o Medicaid lub w dowolnym momencie po dacie złożenia wniosku.

Gdy osoba ubiegająca się o Medicaid dokona zabronionego przeniesienia, ale poza tym kwalifikuje się do Medicaid, naliczany jest okres karny. W tym okresie karnym wnioskodawca nie jest uprawniony do następującej opieki i usług:

  • Usługi placówek opieki
  • Usługi ICF/IID
  • Poziom opieki świadczonej w szpitalu równoważny usługom placówki opiekuńczej

Okres kary rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym majątek został przekazany lub w dniu, w którym osoba korzysta z usług placówki opiekuńczej, w zależności od tego, który z tych terminów jest późniejszy. Długość okresu karnego oblicza się, dzieląc całkowitą nieskompensowaną wartość przekazanego majątku przez średnią regionalną stawkę za usługi placówki opiekuńczej w regionie. Jeżeli nieskompensowana wartość przeniesionych aktywów jest niższa niż stawka regionalna lub jeżeli okres kary skutkuje nałożeniem częściowej kary miesięcznej, kwota ta będzie należna dostawcy usług.

Przepisy dotyczące transferu nie mają zastosowania do osób ubiegających się o usługi HCBS Waiver lub je otrzymujących.

Wywiady twarzą w twarz

Osoby ubiegające się o Medicaid nie muszą stawiać się na bezpośrednich rozmowach kwalifikacyjnych, jednak mogą poprosić o pomoc w złożeniu wniosku w odpowiednim urzędzie. LDSS lub lokalny FBEAM.

Proces akceptacji

Po złożeniu wniosku okręg Medicaid ustali, czy dana osoba kwalifikuje się i wyśle pismo powiadamiające o przyjęciu lub odrzuceniu wniosku w ciągu 45 dni od daty złożenia wniosku. Jeśli wymagane jest ustalenie niepełnosprawności, może to potrwać do 90 dni.

Kwalifikowalność finansowa Medicaid: dochód i zasoby

Osoby powiązane z SSI (tj. w wieku 65 lat lub starsze, niewidome lub niepełnosprawne), które nie kwalifikują się do objęcia programem Medicaid, ponieważ ich dochód jest wyższy niż poziom Medicaid dla ich sytuacji mieszkaniowej, muszą mieć możliwość uzyskania objęcia ubezpieczeniem z wydatkami. Aby się zakwalifikować, wydatki medyczne danej osoby muszą być równe lub wyższe niż kwota jej "nadwyżki dochodu".

Nadwyżka dochodu odnosi się do części policzalnego całkowitego miesięcznego dochodu, który przekracza poziom Medicaid dla sytuacji życiowej danej osoby. Aby wziąć udział w programie, dana osoba wpłaca kwotę nadwyżki dochodu (lub ponosi wydatki równe lub wyższe niż kwota nadwyżki dochodu) na poczet kosztów leczenia każdego miesiąca. Skutecznie obniża to dochód do poziomu Medicaid, a Medicaid pokrywa pozostałe pokryte wydatki medyczne w danym miesiącu.

Medicaid wykorzystuje 6-miesięczny okres rozliczeniowy do obliczenia nadwyżki dochodu danej osoby. W tym okresie osoba musi zostać uznana za tymczasowo kwalifikującą się do Medicaid. Ochrona ubezpieczeniowa może zostać zatwierdzona na okres od 1 do 6 miesięcy tego okresu.

Po powiadomieniu, że istnieje sytuacja nadwyżki dochodu, dana osoba, jej przedstawiciel lub kierownik opieki musi opracować plan zapewniający spełnienie wymogu miesięcznych wydatków danej osoby oraz powiadomienie LDSS tak wcześnie, jak to możliwe w danym miesiącu. Konieczne może być skontaktowanie się z LDSS w celu upewnienia się, że ochrona ubezpieczeniowa obowiązuje. Jeśli wydatki medyczne danej osoby nie spełniają lub przekraczają kwotę wydatków, osoba ta pozostaje tymczasowo uprawniona do Medicaid, ale ubezpieczenie nie jest autoryzowane, a usługi nie są opłacane.

Wydatki medyczne, które mogą zostać wykorzystane do wydatkowania obejmują:

  • Wszelkie świadczone przez OPWDD lub agencję non-profit usługi Medicaid podlegające rozliczeniu, za które obowiązuje stawka lub opłata, np. koordynacja opieki, zwolnienie, klinika i usługi leczenia dziennego (usługi zwolnienia mogą być wykorzystywane do celów wydatkowania tylko wtedy, gdy osoba jest zarejestrowana w HCBS Waiver).
    • Koszty leczenia lub leczenia dentystycznego lub płatności na rzecz lekarzy, terapeutów, pielęgniarek, pracowników opieki osobistej i pomocy domowej (zgodnie z wymaganiami lekarza)
    • Rozsądne koszty transportu w celu uzyskania niezbędnych usług medycznych
    • Rachunki za leki na receptę
    • Płatności na sprzęt chirurgiczny, sprzęt medyczny, urządzenia protetyczne, aparaty słuchowe i okulary (na zlecenie lekarza)
    • Wydatki na usługi chiropraktyczne (i inne niepokryte usługi medyczne)
    • Koszty niektórych leków dostępnych bez recepty i materiałów medycznych, takich jak bandaże i opatrunki, jeśli zostały zamówione przez lekarza i/lub są niezbędne z medycznego punktu widzenia

Aby całkowicie uniknąć obniżenia wydatków, zapoznaj się z poniższymi sekcjami dotyczącymi wpisowego do Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych, budżetowania DAC (niepełnosprawne dorosłe dziecko) lub skorzystaj z programu Supplemental Needs lub Pooled Trust, aby wyeliminować lub zmniejszyć kwotę dochodu.

Ludzie mają wybór, czy chcą zrealizować wydatki na jeden z dwóch sposobów:

  • Ponosząc wydatki medyczne równe lub wyższe niż nadwyżka dochodu: Osoba może kwalifikować się do Medicaid na opiekę ambulatoryjną i usługi w każdym miesiącu, w którym ma rachunki medyczne równe lub przekraczające miesięczną kwotę wydatków, jeśli przedłoży te rachunki w biurze okręgowym Medicaid. Gdy dana osoba przedstawi opłacone lub nieopłacone rachunki medyczne równe lub wyższe niż nadwyżka miesięcznego dochodu, może ona otrzymać pokrycie Medicaid dla wszystkich innych kwalifikujących się usług ambulatoryjnych w danym miesiącu. W takim przypadku ubezpieczenie ambulatoryjne jest udzielane z miesiąca na miesiąc.

Osoba może kwalifikować się do pełnego pokrycia Medicaid (szpitalnego i ambulatoryjnego) przez 6 miesięcy, jeśli poniesie lub zapłaci rachunki medyczne równe sumie 6-miesięcznej nadwyżki dochodów i przedstawi te rachunki w biurze Medicaid.

Wydatki medyczne muszą zostać poniesione, aby można je było zaliczyć na poczet wydatków. Dana osoba może przedstawić okręgowi Medicaid kombinację rachunków (zapłaconych lub niezapłaconych), aby odpowiednie rachunki zostały odliczone od nadwyżki dochodu. Wydatki poniesione na niezbędne usługi medyczne i naprawcze uznane przez prawo stanowe, niezależnie od tego, czy są objęte programem Medicaid, czy nie, mogą zostać odliczone od dochodu.

  • Poprzez przedpłatę nadwyżki dochodu bezpośrednio do okręgu Medicaid:  Nazywa się to programem Pay-In i przypomina zakup ubezpieczenia zdrowotnego. Aby uzyskać ubezpieczenie, dana osoba dokonuje przedpłaty nadwyżki miesięcznego dochodu na rzecz okręgu Medicaid. Dana osoba może zdecydować się na przedpłatę za okres od 1 do 6 miesięcy. W przypadku okresów płatności krótszych niż 6 miesięcy, ubezpieczenie ambulatoryjne jest autoryzowane na dany miesiąc dopiero po dokonaniu płatności za ten miesiąc. Jeśli dana osoba zapłaci całkowitą nadwyżkę dochodu za okres 6 miesięcy, pełne pokrycie Medicaid jest zapewnione na ten okres.

Aby ustanowić skuteczne ustalenia dotyczące wydatków dla danej osoby, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

  • Jeśli dana osoba ma wystarczające wydatki medyczne, które mogą być wykorzystane na poczet wydatków i czy usługi te są świadczone przez OPWDD, agencję non-profit i/lub innego dostawcę.
  • Do kogo należy dokonać płatności (tj. do jednego lub więcej usługodawców, OPWDD i/lub lokalnego okręgu Medicaid)
  • Czy spełnić wymagania dotyczące wydawania pieniędzy, korzystając z programu wydawania pieniędzy, czy uczestnicząc w programie wpłat (patrz powyżej).

Przykłady wydatków można znaleźć pod adresem: Przykłady obliczeń

 

Wpisowe Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych (MBI-WPD)

Program MBI-WPD ma na celu zachęcenie osób niepełnosprawnych do podjęcia pracy, powrotu do pracy lub zwiększenia zarobków. Zapewnia, że uprawnione pracujące osoby niepełnosprawne mogą zachować lub uzyskać ubezpieczenie Medicaid na usługi, których potrzebują. Podczas ubiegania się o Medicaid osoby pracujące otrzymają wyjaśnienie dotyczące programu MBI-WPD od właściwego LDSS. Osoby, które rozpoczęły pracę od czasu ostatniego odnowienia, otrzymają wyjaśnienie programu MBI-WPD podczas ponownej certyfikacji. Powiadomienia te pomogą im podjąć świadomą decyzję o uczestnictwie w programie MBI-WPD.

 

Aby zapoznać się z najczęściej zadawanymi pytaniami, zestawem narzędzi i samodzielną ankietą w celu sprawdzenia, czy dana osoba jest uprawniona, zobacz Wyjaśnienie programu Medicaid Buy-In dla pracujących osób niepełnosprawnych:

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf.

 

Osoba może kwalifikować się do programu MBI-WPD, jeśli:

  • w wieku od 16 do 65 lat oraz
  • pracując (i płacąc należne podatki) oraz
  • nie przebywają w domu opieki, ICF/IID, małej jednostce mieszkalnej lub ośrodku rozwoju, oraz
  • spełniają definicję niepełnosprawności opracowaną przez Urząd Ubezpieczeń Społecznych.

Określenie niepełnosprawności może być wymagane, jeśli nie zostało wcześniej zakończone. Oprócz tych wymogów kwalifikacyjnych, liczony dochód i zasoby danej osoby muszą mieścić się w limitach programu.

 

W ramach programu MBI-WPD ludzie mogą mieć dochód do 250% federalnego poziomu ubóstwa. Kwoty te mogą ulegać corocznym zmianom. Aktualne informacje o dochodach i aktywach można znaleźć pod adresem: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

 

Obecnie Departament Zdrowia nie pobiera składki za ubezpieczenie za pośrednictwem MBI-WPD. Ostatecznie zaczną one pobierać składki od uczestników MBI-WPD o dochodach w przedziale od 150% do 250% federalnego poziomu ubóstwa (FPL). Jeśli dochód danej osoby przekracza 250% FPL, nie kwalifikuje się ona do MBI-WPD.

Jeśli dana osoba jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym przez swojego pracodawcę, powinna omówić to z LDSS lub lokalnym FBEAM przed złożeniem wniosku o objęcie ubezpieczeniem MBI-WPD. Medicaid może pokryć koszt składki na ubezpieczenie zdrowotne danej osoby. Jeśli dana osoba jest objęta ubezpieczeniem rodzinnym, powinna mieć świadomość, że ubezpieczenie rodzinne nie jest zapewniane przez MBI-WPD. Ubezpieczenie dla współmałżonka i dzieci danej osoby może być dostępne za pośrednictwem NYSOH, giełdy opieki zdrowotnej stanu Nowy Jork pod adresem: https://nystateofhealth.ny.gov.

Wszyscy uczestnicy MBI-WPD są początkowo zapisywani do grupy podstawowej. Mogą oni zostać przeniesieni do grupy Medicaid Improvement Group, jeśli ich stan ulegnie poprawie z medycznego punktu widzenia. Większość osób obsługiwanych przez OPWDD i jej dostawców non-profit pozostanie w grupie podstawowej ze względu na charakter ich niepełnosprawności. Jeśli dana osoba zostanie uznana za usprawnioną medycznie podczas regularnego przeglądu ciągłej niepełnosprawności (CDR), otrzyma powiadomienie od Medicaid. Uczestnicy Medical Improvement Group muszą spełniać dodatkowe wymagania programu, w tym pracować co najmniej 40 godzin miesięcznie i zarabiać co najmniej federalną płacę minimalną.

Osoby niepewne, czy powinny ubiegać się o MBI-WPD zamiast kwalifikować się do kategorii związanej z SSI z wydatkami, powinny skontaktować się z lokalnym okręgiem Medicaid lub FBEAM przed złożeniem wniosku. Osoby otrzymujące SSI nie kwalifikują się do MBI-WPD, ponieważ mają już pełne ubezpieczenie Medicaid.

 

Wnioski o okres prolongaty MBI-WPD

Osoba uczestnicząca w MBI-WPD, która tymczasowo przestaje pracować, może otrzymać okres karencji na dalsze uczestnictwo w programie, w zależności od powodu, dla którego przestaje pracować. Okresy karencji mogą zostać przyznane, jeśli nastąpiła zmiana stanu zdrowia osoby, która tymczasowo uniemożliwia jej wykonywanie obowiązków służbowych lub jeśli straciła pracę z powodu okoliczności, które nie były z jej winy (np. zwolnienie z pracy, wypowiedzenie z powodu problemów behawioralnych związane z niepełnosprawnością osoby).

 

W okresie 12 miesięcy można otrzymać do sześciu miesięcy okresu karencji. Sześciomiesięczny limit może składać się z wielu okresów karencji, pod warunkiem, że łączny okres karencji nie przekracza sześciu miesięcy. W okresach karencji dana osoba nadal kwalifikuje się do objęcia programem Medicaid za pośrednictwem MBI-WPD. Jeśli dana osoba nie powróci do pracy po osiągnięciu sześciomiesięcznego limitu lub jeśli w pewnym momencie okresu karencji zostanie ustalone, że dana osoba nie powróci lub nie może powrócić do pracy w ogóle, nie kwalifikuje się ona do dalszego uczestnictwa w MBI-WPD. Aby ubiegać się o okres karencji, dana osoba lub jej kierownik ds. opieki musi złożyć wniosek w odpowiednim okręgu Medicaid. Formularze wniosku o okres karencji należy uzyskać w lokalnym dystrykcie.

Przykłady MBI – WPD można znaleźć tutaj: Przykłady obliczeń dla Medicaid i SSI 

Rozszerzenia i kontynuacje Medicaid

Niektóre osoby mogą zachować ubezpieczenie Medicaid po utracie uprawnień do SSI. Gdy dana osoba przestaje otrzymywać SSI, ubezpieczenie Medicaid jest kontynuowane do czasu odrębnego ustalenia uprawnień do Medicaid. Ustalenie to powinno zostać zakończone do końca miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym SSI zostało zakończone. W przypadku któregokolwiek z tych programów rozszerzających, osoba musi nadal spełniać standardy niepełnosprawności i zasobów SSI.

 

Poprawka marynowana

Poprawka Pickle'a umożliwia osobie dalsze otrzymywanie Medicaid, jeśli utraciła ona SSI z powodu korekty kosztów utrzymania (COLA).

 

Aby nadal kwalifikować się do Medicaid na mocy poprawki Pickle'a, osoba musi spełniać następujące kryteria:

 

  • W dowolnym momencie po kwietniu 1977 r. dana osoba była uprawniona jednocześnie do dodatkowego dochodu z zabezpieczenia społecznego (SSI) i świadczeń emerytalnych, rodzinnych lub z tytułu niepełnosprawności z zabezpieczenia społecznego (RSDI), a następnie nie kwalifikowała się do SSI z powodu dostosowania kosztów utrzymania w ramach zabezpieczenia społecznego; oraz
  • Osoba ta kwalifikuje się obecnie do RSDI i otrzymuje je; oraz
  • Dana osoba kwalifikowałaby się do SSI, gdyby pominięto COLA otrzymane od ostatniego miesiąca, w którym otrzymywała zarówno świadczenia RSDI, jak i SSI; oraz
  • Osoba ta musi mieszkać w spersonalizowanej placówce Residential Alternative (IRA), Community Residence (CR), Family Care Home (FC) lub w domu.

 

Jeśli dana osoba utraci uprawnienia do budżetowania Pickle z powodu zasobów przekraczających limit SSI, jej uprawnienie do Pickle może zostać przywrócone po przekroczeniu limitu zasobów SSI. To przywrócenie nie ma ograniczeń czasowych. Jeśli okaże się, że dana osoba nie jest niepełnosprawna, natychmiast straci uprawnienia do usługi Pickle.

 

Pickle Budgeting Przykład można znaleźć na stronie: Przykłady obliczeń.

 

Jeśli dana osoba straci uprawnienia do budżetowania Pickle ze względu na to, że jej zasoby przekraczają limity SSI i pracuje, rozważ złożenie wniosku o wpis do Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych. Jeśli nie działają, przejrzyj sekcję dotyczącą zarządzania zasobami w tym zestawie narzędzi.

 

Pickle budgeting pozwala również na opłacenie przez New York State składki Medicare Part B danej osoby, co może skutkować zwiększeniem jej miesięcznego dochodu netto. Ponieważ osoby z budżetem Pickle automatycznie kwalifikują się do tego programu jako część grupy "pierwotnego zakupu", nie jest konieczne składanie wniosku. Jeśli nie zostanie to zrobione automatycznie, należy dostarczyć dowód kwalifikowalności danej osoby do Pickle budgeting do właściwego okręgu Medicaid i poprosić o dodanie jej do listy osób, za które New York State zapłaci składkę Medicare Part B.     

 

Beneficjenci zabezpieczenia społecznego niepełnosprawnych dorosłych dzieci (DAC)

Osoby, które utraciły świadczenia SSI z powodu początkowego otrzymania świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych z tytułu pracy rodzica lub późniejszego wzrostu świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych, mogą zachować ubezpieczenie Medicaid.

 

Aby kwalifikować się do Medicaid jako DAC, wszystkie poniższe warunki muszą być spełnione:

  • mieć co najmniej 18 lat
  • Kwalifikowałeś się do zasiłku SSI ze względu na ślepotę lub niepełnosprawność
  • stały się niewidome lub niepełnosprawne przed 22 rokiem życia
  • utraciłeś zasiłek SSI 1 lipca 1987 r. lub później z powodu początkowego prawa do zasiłku SSA na niepełnosprawne dziecko dorosłe lub podwyżki zasiłku
  • Nadal spełniaj wszystkie inne wymagania kwalifikacyjne SSI
  • Mieszkać w spersonalizowanej placówce Residential Alternative (IRA), Community Residence (CR), Family Care (FC) lub w domu.

 

W przypadku osoby, która utraciła uprawnienia do SSI z powodu początkowego otrzymania świadczenia DAC lub podwyższenia świadczenia DAC, kwota DAC otrzymana w miesiącu poprzedzającym miesiąc utraty uprawnień do SSI jest wykorzystywana do określenia uprawnień danej osoby do Medicaid. Osoba może zostać przywrócona do specjalnego budżetowania DAC (po utracie go z powodu niespełnienia kryteriów kwalifikowalności do SSI) w dowolnym miesiącu, w którym ponownie spełni wymogi kwalifikowalności do SSI.

 

Jeśli dana osoba straci uprawnienia do budżetowania DAC ze względu na to, że jej zasoby przekraczają limity SSI i pracuje, rozważ złożenie wniosku o wpis do Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych. Jeśli nie działają, przejrzyj sekcję dotyczącą zarządzania zasobami w tym zestawie narzędzi.

 

Budżetowanie DAC pozwala również na opłacenie przez New York State składki Medicare Part B danej osoby, co może skutkować zwiększeniem jej miesięcznego dochodu netto. Ponieważ osoby z budżetem DAC automatycznie kwalifikują się do tego programu jako część grupy "pierwotnego zakupu", nie jest konieczne składanie wniosku. Jeśli nie zostanie to zrobione automatycznie, należy dostarczyć dowód kwalifikowalności danej osoby do budżetowania DAC do właściwego okręgu Medicaid i poprosić o dodanie jej do listy osób, za które New York State zapłaci składkę Medicare część B.      

 

Budżetowanie DAC Przykłady można znaleźć na stronie: Przykłady obliczeń.

 

 

Sekcja 1619(b): Ubezpieczenie Medicaid dla osób pracujących, które utraciły SSI

Odbiorcy SSI często obawiają się, że stracą Medicaid, jeśli podejmą pracę. Sekcja 1619(b) Ustawy o zabezpieczeniu społecznym zapewnia pewną ochronę dla tych osób, kontynuując ubezpieczenie Medicaid, jeśli osoby te utraciły płatności SSI z powodu zarobków. Aby zakwalifikować się do kontynuacji ubezpieczenia Medicaid, dana osoba musi spełniać wszystkie poniższe kryteria:

 

  • Kwalifikujesz się do płatności gotówkowej SSI przez co najmniej jeden miesiąc
  • Nadal spełniam wymóg niepełnosprawności
  • Nadal spełniają wszystkie inne wymagania dotyczące zasiłków dla osób niepełnosprawnych
  • Potrzebujesz świadczeń Medicaid do pracy
  • Mieć zarobki brutto, które są niewystarczające do zastąpienia zasiłków SSI, Medicaid i finansowanych ze środków publicznych usług opieki pielęgniarskiej

 

Beneficjent SSI, który traci płatności gotówkowe SSI z powodu wysokich zarobków, może kwalifikować się do Medicaid, jeśli spełnia wymagania 1619(b). SSA wykorzystuje kwotę progową do pomiaru, czy zarobki danej osoby są wystarczająco wysokie, aby zastąpić jej świadczenia SSI i Medicaid. Kwoty progowe są aktualizowane co roku i publikowane w Czerwonej Księdze SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Osoba, która traci uprawnienia do 1619(b) z powodu wysokich zarobków, może poprosić SSA o obliczenie spersonalizowanego progu na podstawie rzeczywistych wydatków medycznych danej osoby.

 

Jeśli zasoby osoby 1619(b) przekraczają poziom zasobów SSI (obecnie 2000 USD) przez rok lub dłużej, status osoby 1619(b) zostaje trwale zakończony, a kontynuacja Medicaid kończy się. Jeśli dana osoba nie kwalifikuje się już do programu 1619(b) ze względu na posiadane zasoby, może ubiegać się o udział w programie MBI-WPD.

 

Jeśli dana osoba nie spełnia już wymogu niepełnosprawności, status 1619(b) zostaje natychmiast zakończony. Ponadto, jeśli okaże się, że Medicaid nie jest już potrzebny danej osobie do pracy, status 1619(b) wygaśnie.

 

Osoby otrzymujące Medicaid w ramach statusu 1619(b), podobnie jak DAC i Pickle budgeting, kwalifikują się do opłacenia składki Medicare Part B przez stan Nowy Jork.

 

Odbiór usług

Po uzyskaniu autoryzacji Medicaid odbiorca otrzyma stałą plastikową kartę identyfikacyjną świadczeń klienta (CBIC), którą należy okazać podczas korzystania z usług medycznych od zarejestrowanego dostawcy Medicaid. 

Karta ta daje dostawcy informacje identyfikacyjne potrzebne do zweryfikowania uprawnień odbiorcy w dniu doręczenia. Dostawca będzie również w stanie określić, czy istnieje Medicare lub inne ubezpieczenie zdrowotne, które może być dostępne, aby zapłacić za usługę. Ponieważ Medicaid jest płatnikiem ostatniej szansy, przed rozliczeniem opłaty za usługę Medicaid należy skorzystać z innych źródeł ubezpieczenia.

 

Karta zawiera numer identyfikacyjny danej osoby, powszechnie określany jako CIN. Ten i numer sprawy są danymi osobowymi i powinny być udostępniane wyłącznie osobom, które mają potwierdzoną potrzebę uzyskania informacji związanych z HIPAA.

 

Utrata karty Medicaid

Aby zamówić nową kartę Medicaid Client Benefit Identification Card, jeśli dana osoba korzysta z Medicaid za pośrednictwem New York State of Health, należy skontaktować się z centrum telefonicznym pod numerem (855) 355-5777. Jeśli dana osoba korzysta z Medicaid za pośrednictwem lokalnego wydziału usług socjalnych (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), zadzwonić lub odwiedzić to biuro.

 

W Nowym Jorku zadzwoń pod numer 311, aby skontaktować się z NYC HRA lub zadzwoń na infolinię HRA Medicaid pod numer (888) 692-6116, aby wymienić kartę Medicaid. Dostępny jest również formularz zgłoszeniowy online: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340 .

 

Gdy danej osobie wydawana jest nowa karta CBIC, wszelkie wcześniej wydane karty są unieważniane.

 

Usługi pozastanowe

Usługi świadczone poza witryną New York State mogą być objęte ubezpieczeniem Medicaid, jeśli usługodawca spoza stanu jest również usługodawcą New York State Medicaid. Przed podróżą poza stan, odbiorca Medicaid lub jego przedstawiciel powinni zapytać dostawców usług medycznych, z których chcieliby skorzystać, czy dostawca akceptuje New York State Medicaid. Jeśli dostawca nie akceptuje NYS Medicaid, ale chciałby to zrobić, może zarejestrować się na stronie:

https://www.emedny.org/info/providerenrollment/.

 

Transport

Wnioski o uprzednią zgodę należy składać u zakontraktowanego dostawcy usług transportowych Departamentu Zdrowia stanu Nowy Jork (DOH):

 

Nie dotyczy to programów lub rezydencji, które mają transport wliczony w cenę (np. IRA, CR, DC, ICF/IDD), chyba że jest to transport w nagłych wypadkach lub lekarz zamawia transport specjalny – w takich przypadkach należy uzyskać uprzednią zgodę na Medicaid na opłacenie roszczenia transportowego.

Utrzymanie uprawnień

Recertyfikacja/odnowienie

Objęcie ubezpieczeniem Medicaid osoby niekwalifikującej się jako odbiorca SSI musi być potwierdzane co najmniej raz w roku. Niektóre osoby zostaną automatycznie recertyfikowane na podstawie kryteriów określonych przez Departament Zdrowia. Jeśli dana osoba nie kwalifikuje się do automatycznego sprostowania, musi ona lub jej upoważniony przedstawiciel wypełnić formularz ponownej certyfikacji i dostarczyć wszystkie wymagane dokumenty.

 

Niektóre osoby nie muszą dostarczać dokumentacji w celu odnowienia Medicaid. Odbiorcy związani z SSI zapisani do HCBS Waiver, którzy są upoważnieni do Community Coverage z Community Based Long-Term Care, nie muszą dostarczać dokumentacji, ale muszą poświadczyć dochody, zasoby i zmiany miejsca zamieszkania w momencie odnowienia Medicaid.

 

Dostępny jest uproszczony formularz odnowienia Medicaid i proces wysyłkowy. Wygenerowany komputerowo formularz odnowienia (ponownej certyfikacji) Medicaid jest wysyłany do odbiorcy i/lub upoważnionego przedstawiciela wraz z listem przewodnim informującym o wygaśnięciu ubezpieczenia. Pismo wyjaśnia potrzebę odesłania wypełnionego formularza odnowienia wraz z aktualnymi informacjami i dokumentacją, jeśli jest wymagana, do odpowiedniego LDSS. W użyciu jest również papierowa wersja odnowienia.

 

Niezbędna jest odpowiedź na wniosek o ponowną certyfikację Medicaid przed upływem terminu podanego w formularzu. Niezastosowanie się do tego może skutkować wygaśnięciem ubezpieczenia Medicaid danej osoby.

 

Zgłaszanie zmian w okręgu Medicaid

Osoba lub jej upoważniony przedstawiciel musi powiadomić okręg Medicaid o zmianach, które mogą mieć wpływ na uprawnienia do Medicaid lub zakres ubezpieczenia. Zmianę należy zgłosić w ciągu dziesięciu dni od końca miesiąca, w którym nastąpiła zmiana. Raport musi zawierać imię i nazwisko zgłaszającego, imię i nazwisko, numer CIN i numer sprawy osoby, fakty dotyczące zmiany i datę zmiany.

 

Poniżej znajdują się przykłady zmian, które osoba lub przedstawiciel musi zgłosić:

  • Zmiana adresu
  • Zmiana w aranżacji mieszkania
  • Zmiana dochodów
  • Zmiana zasobów
  • Zmiana w pozostałych ubezpieczeniach zdrowotnych
  • Śmierć osoby
  • Śmierć współmałżonka lub kogokolwiek z gospodarstwa domowego danej osoby
  • Zmiana stanu cywilnego
  • Zmiana obywatelstwa lub statusu imigracyjnego
  • Zmiana pomocy na utrzymanie od przyjaciół lub krewnych
  • Przyjęcie lub wypisanie z instytucji (szpitala, domu opieki, więzienia lub więzienia)
  • Nieobecność w państwie przez ponad 30 kolejnych dni
  • Poprawa stanu zdrowia lub inna zmiana stanu powodującego niepełnosprawność
  • Powrót, utrata lub wycofanie się z pracy
  • Zmiana w IRWE
  • Zmiana powiązanej nazwy

 

Przeprowadzki z hrabstwa do hrabstwa (Luberto)

Gdy dana osoba przenosi się z jednego hrabstwa do drugiego, hrabstwo wysyłające (hrabstwo z , do którego dana osoba się przenosi) kontynuuje ubezpieczenie Medicaid przez pełny miesiąc po miesiącu, w którym zostało powiadomione przez odbiorcę Medicaid o przeprowadzce. Hrabstwo przyjmujące (hrabstwo do , do którego dana osoba się przeprowadza) otwiera ubezpieczenie Medicaid w oparciu o istniejący okres autoryzacji pierwotnego hrabstwa (zwykle 12 miesięcy). Hrabstwo przyjmujące utrzymuje ubezpieczenie Medicaid otwarte do następnej zaplanowanej ponownej certyfikacji Medicaid lub przez co najmniej cztery miesiące.

 

Odbiorcy Medicaid muszą pisemnie powiadomić hrabstwo wysyłające o przeprowadzce i nowym adresie, aby ta polityka miała zastosowanie.  Polityka nie ma zastosowania do następujących osób:

  • Odbiorcy dodatkowego dochodu z zabezpieczenia (istnieje zautomatyzowany proces przenoszenia pokrycia do hrabstwa otrzymującego)
  • Osoby przenoszące się z placówek opieki przewlekłej (np. ICF/IDD, szpital, ośrodek psychiatryczny lub dom opieki)
  • Osoby umieszczane w miejscu zamieszkania, w którym OPWDD (okręg 98) lub OMH (okręg 97) jest okręgiem Medicaid.

 

Osoby należące do dwóch ostatnich kategorii mogą być zmuszone do ponownego złożenia wniosku w okręgu przyjmującym i powinny skontaktować się z tym okręgiem na piśmie w celu uzyskania dalszych informacji.

 

Przenosi się z NYSoH do dzielnicy lokalnej

Dzieci, które są odbiorcami OPWDD HCBS waiver, powinny mieć swoje sprawy Medicaid przeniesione z NYSoH do lokalnego okręgu. Pomoże to zapobiec automatycznemu zakończeniu lub zmianom w ich przypadku, co może również wpłynąć na ich usługi HCBS waiver. Przejścia można dokonać, kontaktując się z zespołem ds. przejścia Departamentu Zdrowia NYS pod adresem [email protected]i podając następujące informacje:

 

  • Imię i nazwisko osoby
  • DOB
  • CIN
  • Numer konta lub sprawy
  • Rodzaj usługi zrzeczenia się prawa
  • Dokumentacja zrzeczenia się HCBS

 

Dokumentacja HCBS Waiver może być zawiadomieniem o decyzji lub listem wprowadzającym od FBEAM lub pisemnym zawiadomieniem od DDRO, że dana osoba jest wnioskodawcą HCBS waiver ubiegającym się o określone usługi i ma w aktach wypełniony wniosek HCBS waiver oczekujący na zatwierdzenie przez Medicaid.

Odmowa Medicaid, zamknięcie sprawy lub zmniejszenie świadczeń

Jeśli dana osoba nie zgadza się z odrzuceniem jej wniosku, zakończeniem ochrony lub zmniejszeniem świadczeń, ma prawo odwołać się od decyzji. Wnioskodawca może złożyć wniosek o zorganizowanie konferencji lokalnej, sprawiedliwego przesłuchania lub obu tych form.

 

Celem lokalnej konferencji jest zapoznanie się z dostarczonymi informacjami, omówienie podstaw decyzji, udzielenie odpowiedzi na pytania i wyjaśnienie wszelkich nieporozumień. Jeśli pracownik ustali, że podjęto nieprawidłową decyzję, przygotowywane jest skorygowane powiadomienie i przekazywane wnioskodawcy oraz podejmowane są niezbędne działania w celu aktywacji lub skorygowania zakresu Medicaid danej osoby.

 

Jeżeli potrzebne jest rzetelne przesłuchanie, wniosek należy złożyć w ciągu 60 dni od daty zawiadomienia w zawiadomieniu o decyzji. Jeżeli żądanie nie wpłynie do DOH w wyznaczonym terminie, DOH może zdecydować o nierozpatrywaniu reklamacji. Jeżeli wniosek o sprawiedliwe przesłuchanie zostanie złożony przed wejściem w życie zawiadomienia o decyzji (w ciągu 10 dni), ubezpieczenie Medicaid, jeśli już zostało przyznane, musi być kontynuowane bez zmian do czasu wydania decyzji o sprawiedliwym przesłuchaniu.

Prośba o uczciwe przesłuchanie

Osoby fizyczne mogą poprosić o sprawiedliwe przesłuchanie poprzez: 

  • Dzwoniąc pod bezpłatny numer stanowy: (800) 342-3334
  • Faks: (518) 473-6735
  • Online pod adresem: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
  • Pisanie do: Sekcji Sprawiedliwego Rozprawy, Biura Pomocy Tymczasowej i Inwalidów Stanu Nowy Jork, PO Box 1930, Albany, Nowy Jork 12201

 

Dodatkowe informacje na temat Uczciwych Przesłuchań dostępne są na stronie: https://fairhearinghelpny.org/

Zarządzana opieka Medicaid

Opieka zarządzana to system opieki zdrowotnej, który koordynuje świadczenie, jakość i koszty opieki dla zapisanych członków. Kiedy dana osoba dołącza do planu opieki zarządzanej, wybiera lekarza, często określanego jako lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), który jest odpowiedzialny za koordynację jej opieki zdrowotnej.

Medicaid Managed Care (MMC) oferuje wielu New Yorkers szansę wyboru planu zdrowotnego Medicaid, który koncentruje się na profilaktycznej opiece zdrowotnej. W większości hrabstw, jeśli dana osoba kwalifikuje się do Medicaid, jest ona zobowiązana do przystąpienia do zarządzanego planu opieki zdrowotnej. Istnieją pewne wyjątki od obowiązkowej rejestracji (patrz Rejestracja w Medicaid Managed Care poniżej). Rejestracja w programie MMC za pośrednictwem organizacji opieki zdrowotnej (HMO), kliniki, szpitala lub grupy lekarzy jest dostępna w większości biur LDSS. Po dołączeniu do planu opieki zarządzanej, ludzie muszą korzystać z usług uczestniczących świadczeniodawców (lekarzy, terapeutów itp.), aby uzyskać dostęp do usług zdrowotnych.

Usługi objęte zarządzaną opieką Medicaid

Medicaid Managed Care (MMC) obejmuje większość świadczeń, których dana osoba będzie potrzebować, w tym całą opiekę profilaktyczną i podstawową, opiekę szpitalną i okulistyczną. Osoby objęte planami opieki zarządzanej mogą korzystać z karty świadczeń Medicaid, aby uzyskać dostęp do usług, których plan nie obejmuje (usługi wydzielone).

 

Uwaga: osoby zapisane do MMC mogą otrzymywać CCO i być zapisane do HCBS Waiver.

 

Rejestracja w Medicaid Managed Care

Rejestracja w MMC jest wymagana, chyba że dana osoba spełnia kryteria kategorii zwolnionej lub wykluczonej. Osoby zwolnione mogą wybrać, czy chcą zapisać się do MMC. Osoby wykluczone nie mogą zapisać się do MMC, a jeśli są już zapisani, muszą zostać wyrejestrowani.

Następujące osoby są obecnie zwolniony:

  • Osoby zarejestrowane w OPWDD HCBS Waiver
  • Osoby zapisane do programu zwolnień dla dzieci
  • Osoby zapisane do programu TBI Waiver
  • Osoby o cechach i potrzebach podobnych do osób zapisanych do programu Children's Waiver, HCBS Waiver lub osób mieszkających w ICF lub DC (powszechnie określane jako "wyglądające podobnie").
  • Rdzenni Amerykanie

Osoby przebywające w ICF/IID, DC i SRU, osoby otrzymujące zarówno Medicaid, jak i Medicare (podwójne uprawnienia) oraz osoby z kompleksowym ubezpieczeniem zdrowotnym strony trzeciej są obecnie wyłączony od MMC.

Beneficjenci SSI muszą wybrać plan w ciągu 90 dni od otrzymania korespondencji dotyczącej Medicaid Managed Care. Osoby, które nie wybiorą planu zdrowotnego w tym terminie, zostaną automatycznie przypisane do planu zdrowotnego. New York State zawarła umowę z brokerem rekrutacyjnym, aby pomóc ludziom w wyborze planu opieki zarządzanej. New York Medicaid Choice (NYMC), zwany również Maximus, jest dostępny pod numerem telefonu: 1-800-505-5678 lub https://www.nymedicaidchoice.com/

Dodatkowe informacje dotyczące Medicaid Managed Care można znaleźć na stronie:

https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/

 

Opieka zarządzana OPWDD i Medicaid

Od 2021 r. OPWDD spodziewa się współpracować z kilkoma zarządzanymi planami opieki służącymi osobom z niepełnosprawnością rozwojową i ich rodzinom. Wstępna rejestracja w tych planach będzie dobrowolna, ale ostatecznie powyższe zwolnienia zostaną zniesione. Po roku OPWDD oczekuje, że osoby, które nie są wyłączone z opieki zarządzanej Medicaid (patrz powyżej) zostaną włączone do opieki zarządzanej. 

W miarę jak OPWDD i osoby, którym służymy, przechodzą do opieki zarządzanej, aktualne informacje będą publikowane na stronie internetowej OPWDD.

 

FIDA (w pełni zintegrowany podwójny plan korzyści)

OPWDD obecnie współpracuje z Partners Health Plan (PHP) w celu zapewnienia opieki zarządzanej przez Medicaid osobom z niepełnosprawnością rozwojową w rejonie downstate. Wszystkie usługi Medicaid i Medicare są objęte programem Partners Health Plan (PHP), w tym kompleksową koordynacją opieki, usługami HCBS, lekarzami, lekami, transportem i usługami stomatologicznymi. W tym planie nie ma żadnych odliczeń, składek, copays ani współubezpieczenia. Aby kwalifikować się do FIDA, osoba musi:

  • mieć ukończone 21 lat i
  • Mieszkaj w Nowym Jorku, Nassau, Rockland, Suffolk lub Westchester i
  • Mieć zarówno Medicaid, jak i Medicare (podwójnie kwalifikujące się) oraz
  • Otrzymuj Medicaid za pośrednictwem LDSS lub OPWDD District 98, a nie NYSoH, oraz
  • Być uprawnionym do poziomu opieki OPWDD i ICF oraz
  • Nie przebywać w domu opieki, DC/SRU, OASAS lub OMH.

Rejestracja w programie jest dobrowolna. NY Medicaid Choice (NYMC) ma dedykowany numer telefonu dla FIDA-IDD pod numerem (844) 343-2433. NYMC wyśle również listy zapraszające do zapisania się i przekaże pakiet rejestracyjny niezbędny do przystąpienia do planu. Rejestracja jest również zawsze perspektywiczna. Na przykład, jeśli dana osoba złoży wniosek o rejestrację 5 stycznia, rejestracja będzie obowiązywać od 1 lutego. Rejestracja musi zostać zakończona przed 20 danego miesiąca.  

Jeśli dana osoba musi lub zdecyduje się wypisać z FIDA-IDD, PHP jest odpowiedzialne za koordynację przejścia usług i pomoc w znalezieniu opiekuna, jeśli plan zostanie o tym poinformowany w odpowiednim czasie. Chociaż PHP nie zapisze osób do FIDA, gdy przebywają one w domu opieki, pokryje krótkoterminowe koszty opieki w domu opieki, jeśli osoba mieszkająca w domu i już zapisana do FIDA potrzebuje takiej opieki.

FIDA-IDD to jedyny plan MLTC, do którego mogą dołączyć osoby zapisane do OPWDD HCBS Waiver.

Więcej informacji na temat tego wyjątkowego programu można znaleźć na stronie:

https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

Zarządzana opieka długoterminowa

Plany zarządzanej opieki długoterminowej (MLTC) różnią się od MMC i ważne jest, aby ludzie i świadczeniodawcy rozumieli różnice. Podczas gdy plany MMC, jak opisano powyżej, będą płacić za usługi OPWDD lub zezwalać na płatność za usługę za te usługi, plany MLTC nie będą płacić za żadne usługi OPWDD. Osoby chcące zapisać się do planu MLTC muszą wybrać między usługami OPWDD a usługami objętymi planem MLTC, ponieważ nie mogą być zapisane do obu jednocześnie. Jedynym wyjątkiem jest plan FIDA-IDD przedstawiony powyżej.

Aby ustalić, czy dana osoba jest zapisana do Managed Long Term Care lub Mainstream Managed Care, należy sprawdzić kod planu w ePACES i porównać go z tabelą na stronie internetowej DOH pod adresem:

https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf

 

PACE (Program kompleksowej opieki nad osobami starszymi)

Programy kompleksowej opieki nad osobami starszymi (PACE) to rodzaj MLTC. Ludzie nie mogą być zapisani zarówno do PACE, jak i OPWDD HCBS Waiver. Informacje o PACE dostępne są pod adresem:

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/pace-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

Rodzaje i władze planów opieki zarządzanej w stanie Nowy Jork

Plany świadczenia usług Medicaid/Medicare kwalifikującym się osobom
  Medicaid Plus 1 TEMPO 1 FIDA 1 FIDA-IDD Zaleta Medicaid Częściowe MLTC
Obowiązkowe/
Dobrowolny
Dobrowolny Dobrowolny Dobrowolny
(rejestracja pasywna)
Dobrowolny Dobrowolny Obowiązkowe
Kwalifikowalność
Wiek
Wymagaj LTSS przez 120 dni.
Poziom NH lub ICF lub opieka.

18 lat lub więcej

tak

tak

55 lat+, kwalifikuje się do Medicare i/lub Medicaid lub prywatnego wynagrodzenia

tak

tak

21 lat lub więcej

tak

tak

21 lat lub więcej

tak

tak

18 lat lub więcej

tak

tak

18 lat lub więcej

tak

tak

Kwalifikowalność IDD 4 Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, może zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver
Obszar(y) pokrycia 4 hrabstwa regionu stołecznego, LI, Rockland, Westchester 6 hrabstw WNY, NYC, Albany, Onondaga, Schenectady, Suffolk, Westchester Nowy Jork, LI, Westchester Nowy Jork, LI, Rockland, Westchester Ogólnostanowy  W całym stanie (wprowadzane)
Korzyści 3 Kompleksowe, długoterminowe wsparcie i usługi medyczne Kompleksowe, długoterminowe wsparcie i usługi medyczne Kompleksowe medyczne, długoterminowe wsparcie i usługi oraz niektóre behawioralne usługi zdrowotne Kompleksowe usługi medyczne, długoterminowe wsparcie i usługi, usługi OPWDD i niektóre usługi w zakresie zdrowia behawioralnego Kompleksowa opieka medyczna, współpłatność i współubezpieczenie oraz pakiet Medicaid dla usług nieobjętych Medicare Długoterminowe wsparcie i usługi Medicaid

 

Plany obsługujące tylko osoby uprawnione do programu Medicaid

 

Opieka zarządzana w głównym nurcie HARP 2 HIV SNP 2

Obowiązkowe/
Dobrowolny

Obowiązkowe Dobrowolny Dobrowolny
Kwalifikowalność
Wiek
Wymagaj LTSS przez 120 dni.
Poziom NH lub ICF lub opieka.

Dowolny wiek, jeśli nie jest wykluczony z rejestracji

Nie 

Nie

21 lat lub więcej

Nie

Nie

HIV pozytywny musi
Od urodzenia do 64 lat

Nie

Nie

Kwalifikowalność IDD 4 Może się zarejestrować, może zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, może zarejestrować się w HCBS Waiver
Obszar(y) pokrycia W całym stanie (wprowadzane) W całym stanie (wprowadzane) Nowy Jork
Korzyści 3 Kompleksowe świadczenia Medicaid Kompleksowe świadczenia Medicaid oraz świadczenia zdrowotne w domu i w zakresie zdrowia behawioralnego Kompleksowe świadczenia Medicaid i rozszerzone usługi związane z HIV, świadczenia zdrowotne w domu opieki i behawioralne świadczenia zdrowotne, jeśli się kwalifikują

 1 – Osoba, która ma otrzymać LTSS, jest upoważniona do zapisania się do Planu Zarządzanej Opieki Długoterminowej. Osoby podwójne zapisane w częściowym pułapie są biernie zapisywane do FIDA.
2 – HARP i HIV SNP są alternatywnymi opcjami planu Medicaid dla wykwalifikowanych osób, które w przeciwnym razie są obowiązkowo zapisywane w Mainstream Managed Care.
3 – „Kompleksowy” odnosi się do pakietu świadczeń medycznych, który obejmuje usługi szpitalne i ambulatoryjne doraźne, farmację, LTSS i zarządzanie opieką.
4 – Osoby kwalifikujące się do IDD muszą również spełniać standardowe wymagania kwalifikacyjne wskazane powyżej w ramach każdego typu planu zarządzanej opieki.

Zdrowie Dziecka Plus

Child Health Plus (CHPlus) to bezpłatne lub tanie ubezpieczenie zdrowotne New York Statedla dzieci do 19 roku życia, które nie kwalifikują się do Medicaid. Zarejestrowane dzieci otrzymują opiekę w ramach zarządzanych planów opieki. W ramach CHPlus nie ma elementu opłaty za usługę, a usługi OPWDD nie są objęte. Informacje dotyczące CHPlus są tutaj zawarte, ponieważ mogą być przydatne dla członków rodzin osób obsługiwanych przez OPWDD.

 

W zależności od dochodów rodziny, dziecko niekwalifikujące się do Medicaid może kwalifikować się do Child Health Plus. Informacje na temat tego programu można uzyskać dzwoniąc pod numer 1-800-698-4KIDS (1-800-698-4543) i pytając o Child Health Plus. Informacje, w tym wykresy dochodów i zasięgu, można również znaleźć na stronie internetowej Departamentu Zdrowia Stanu Nowy Jork pod adresem:

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

 

Proces aplikacji

Wniosek o Child Health Plus składa się za pośrednictwem strony internetowej New York State of Health (NYSOH) pod adresem https://nystateofhealth.ny.gov.  Aby określić, jakie ubezpieczenie otrzyma dana osoba i czy dostępna jest pomoc w opłaceniu ubezpieczenia, wymagane mogą być następujące informacje:

 

  • Numery ubezpieczenia społecznego (lub numery dokumentów dla legalnych imigrantów, którzy potrzebują ubezpieczenia zdrowotnego)
  • Daty urodzenia
  • Informacje o pracodawcy i dochodach dla wszystkich członków rodziny
  • Numery polis dla każdego aktualnego ubezpieczenia zdrowotnego
  • Informacje o dostępnych dla rodziny ubezpieczeniach zdrowotnych związanych z pracą

 

Pomoc w procesie składania wniosków jest dostępna za pośrednictwem osobistych asystentów (IPA), nawigatorów i certyfikowanych doradców ds. wniosków (CAC), z których wszyscy są przeszkoleni i certyfikowani przez Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork.

 

IPAs/Navigators zapewniają osobistą pomoc w rejestracji osobom, które chciałyby uzyskać pomoc w ubieganiu się o ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem Marketplace. Pomoc świadczona jest w dogodnych lokalizacjach i jest bezpłatna. Listę lokalizacji IPA/Navigator Site można znaleźć pod adresem:

 http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations.

 

CAC są również przeszkoleni w zakresie udzielania pomocy w rejestracji osobom ubiegającym się o ubezpieczenie za pośrednictwem Marketplace i mogą pracować w miejscach takich jak szpitale, kliniki, dostawcy i plany zdrowotne. Więcej informacji na temat CAC, w tym ich lokalizacji, można uzyskać pod numerem 1-855-355-5777.

 

 

Proces konwersji

Jeżeli dziecko objęte ubezpieczeniem Child Health Plus potrzebuje usług OPWDD, należy zwrócić jego sprawę do jednostki NYS Department of Health Transition (patrz wyżej). Pomogą w przeniesieniu sprawy z CHP do hrabstwa LDSS w celu objęcia ubezpieczeniem Medicaid.