Zestaw narzędzi do opracowywania świadczeń: Medicaid

Przegląd

W poniższej sekcji zamieszczono łącza do różnych stron internetowych w celach informacyjnych. Należy pamiętać, że adresy stron internetowych często się zmieniają i chociaż podane adresy były aktualne w chwili wydania tego zestawu narzędzi, jeśli nie można uzyskać dostępu do żadnej ze stron internetowych za pośrednictwem łączy, prosimy o zapoznanie się z główną witryną Departamentu Zdrowia NYS pod adresem https ://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ i przejdź do poszukiwanych informacji.

Medicaid to program ubezpieczeń zdrowotnych zarządzany przez Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork (DOH) za pośrednictwem lokalnych departamentów opieki społecznej (LDSS) ( https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm ). Medicaid zapewnia ubezpieczenie zdrowotne osobom o niskich dochodach, dzieciom, osobom w wieku 65 lat lub starszym, niewidomym i/lub niepełnosprawnym oraz innym kwalifikującym się mieszkańcom Nowego Jorku. Medicaid płaci za usługi OPWDD dla nowojorczyków z niepełnosprawnością rozwojową. 

Kwalifikowalność do Medicaid

Kwalifikowalność do Medicaid zależy zarówno od czynników finansowych, jak i niefinansowych. Ponieważ Medicaid jest programem opartym na potrzebach, aby się zakwalifikować, osoby muszą spełniać określone wymagania dotyczące dochodów i zasobów. Podstawowe kategorie stosowane w przypadku osób obsługiwanych przez OPWDD i jego agencje dostawców to:

  • Odbiorcy zasiłku SSI (Supplemental Security Income): Osoby, które otrzymują zasiłek SSI i automatycznie kwalifikują się do Medicaid (kryteria kwalifikacyjne znajdują się w części dotyczącej zasiłku SSI)
  • Związane z zasiłkami SSI: Osoby, które nie otrzymują zasiłku SSI, ale są niewidome, niepełnosprawne lub w wieku co najmniej 65 lat i spełniają normy uprawniające do Medicaid
  • Medicaid Spenddown (program nadmiernego dochodu): osoby, które mają wyższe dochody niż pozwala na to program Medicaid, ale spełniają inne standardy uprawniające do Medicaid
  • MBI-WPD: Osoby, które pracują, mogą kwalifikować się do programu Medicaid Buy-In dla pracujących osób niepełnosprawnych (MBI-WPD), umożliwiającego im zarabianie powyżej limitów dla osób otrzymujących zasiłek SSI lub kategorii związanych z zasiłkiem SSI

Wszystkie te programy zostały omówione poniżej. Istnieją standardowe wymagania dotyczące uprawnień do Medicaid; istnieją jednak programy dla osób, których dochody lub zasoby przekraczają standardowe poziomy. Oczekuje się, że osoby fizyczne będą ubiegać się o Medicaid, nawet jeśli nie kwalifikują się na podstawie ich dochodów lub zasobów. 

Gdy osoba fizyczna lub jej upoważniony przedstawiciel złoży wniosek o Medicaid, powinna skorzystać z usług świadczeniodawców zarejestrowanych w Medicaid, ponieważ Medicaid płaci tylko za usługi od takich dostawców. Medicaid nie płaci usługodawcom, którzy nie akceptują Medicaid. 

Moment działań związanych z korzyściami, w tym wnioskowanie o świadczenia i zgłaszanie zmian, ma kluczowe znaczenie. Wszelkie prośby lub korespondencję z okręgu Medicaid należy kierować niezwłocznie. Jeśli ktoś inny niż dana osoba ubiega się o Medicaid i chciałby otrzymywać korespondencję lub powiadomienia z Medicaid związane z tą sprawą, może poprosić lokalny DSS o dodanie swojego nazwiska i adresu do sekcji „Associated Name” w sprawie Medicaid.  

Personel zajmujący się opracowywaniem świadczeń powinien zapoznać się z wykresami przepływu znajdującymi się na końcu tej części, dotyczącymi osób nieobjętych ubezpieczeniem Medicaid oraz osób, które już mają ubezpieczenie Medicaid. Te wykresy mają pomóc w określeniu odpowiednich działań, które należy podjąć, w zależności od indywidualnego statusu Medicaid.

Kwalifikowalność kategoryczna: Medicaid i SSI

W stanie Nowy Jork beneficjenci SSI (Supplemental Security Income) automatycznie kwalifikują się do Medicaid. Gdy beneficjenci zasiłku SSI ubiegają się o zasiłek SSI, ich sprawa Medicaid powinna zostać automatycznie otwarta w odpowiednim okręgu. Jeśli Medicaid nie jest otwarty lub dana osoba przeprowadza się z innego stanu, osoba ta lub jej przedstawiciel powinni przynieść pismo przyznane przez tę osobę do LDSS, aby można było otworzyć Medicaid. Mogą również złożyć jednostronicowy wniosek ( https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf ) z kopią pisma.   

Chociaż uprawnienie do Medicaid jest automatyczne dla beneficjentów zasiłku SSI, osoby ubiegające się o zasiłek SSI powinny również osobno złożyć wniosek o Medicaid, ponieważ rozpatrzenie wniosku o zasiłek SSI może potrwać do 6 miesięcy. Płatności SSI nie działają wstecz. Płatności SSI nie rozpoczynają się do miesiąca po zatwierdzeniu wniosku. Z drugiej strony Medicaid może działać wstecz przez 3 miesiące. Oznacza to, że Medicaid można zwykle otworzyć przed zatwierdzeniem wniosku o zasiłek SSI, jeśli wniosek zostanie złożony w tym samym czasie. Istnieje również możliwość, że dana osoba może zostać uznana za niekwalifikującą się do zasiłku SSI, a jednocześnie będzie kwalifikować się do Medicaid; w związku z tym oczekiwanie na decyzję SSI przedłuża jedynie okres, na który dana osoba nie ma ubezpieczenia Medicaid.

Kwalifikowalność kategoryczna: Medicaid i obywatelstwo

W stanie Nowy Jork Medicaid jest dostępny dla obywateli Stanów Zjednoczonych i kwalifikujących się nie-obywateli. Ubezpieczenie w nagłych wypadkach jest również dostępne dla cudzoziemców nieposiadających dokumentów lub nielegalnych. Dostępne są następujące zasoby, które mogą pomóc w ustaleniu, czy dana osoba się kwalifikuje:

Jak i gdzie złożyć wniosek o Medicaid

Podczas gdy każdy hrabstwo w stanie Nowy Jork ma biuro Medicaid (LDSS), które jest generalnie odpowiedzialne za obsługę Medicaid dla osób mieszkających w ich hrabstwach, NYS ma również internetowy rynek o nazwie New York State of Health (NYSoH). OPPWDD prowadzi ogólnostanowy okręg Medicaid (Dystrykt 98), który zajmuje się ubezpieczeniem Medicaid dla większości osób mieszkających w programach mieszkaniowych zarządzanych przez stan oraz niektórych osób w niektórych organizacjach mieszkaniowych agencji non-profit, niezależnie od hrabstwa, w którym mieszkają. To, gdzie dana osoba powinna się zgłosić, zależy od różnych kryteriów. Więcej informacji znajdziesz w poniższych sekcjach.
Jeżeli dana osoba nie otrzymuje zasiłku SSI, osoba ta lub jej upoważniony przedstawiciel musi złożyć wniosek w odpowiednim okręgu Medicaid, aby uzyskać Medicaid. Jeśli dana osoba ubiega się o zasiłek SSI, zaleca się, aby osoba ta złożyła wniosek o Medicaid w tym samym czasie, ponieważ Medicaid może działać wstecz przez 3 miesiące, jeśli dana osoba się do tego kwalifikuje. Istnieje również możliwość, że dana osoba nie kwalifikuje się do zasiłku SSI, ale kwalifikuje się do Medicaid. Medicaid pokryje również rachunki medyczne za 3 miesiące przed datą złożenia wniosku o Medicaid, jeśli te rachunki:

  • są niezbędne z medycznego punktu widzenia; oraz
  • są za usługi i w kwotach pokrywanych przez Medicaid; oraz 
  • pochodzą od dostawców zarejestrowanych w Medicaid.   
Stan zdrowia Nowy Jork (NYSoH)

Osoby, które otrzymują lub chcą korzystać z usług mieszkaniowych, powinny złożyć wniosek o ubezpieczenie w LDSS (patrz poniżej), a nie za pośrednictwem NYSoH. 

Stan Nowy Jork to internetowy rynek ubezpieczeń zdrowotnych w stanie Nowy Jork, który umożliwia mieszkańcom stanu Nowy Jork kupowanie planów ubezpieczenia zdrowotnego, ubieganie się o pokrycie i określanie uprawnień do dotacji, zwanej zaliczkową ulgą podatkową (APTC), w celu zrównoważenia koszt zakupu ubezpieczenia za pośrednictwem marketplace. NYSoH określi również uprawnienia do Medicaid. 

Osoby, które nie potrzebują usług mieszkaniowych OPWDD, mogą ubiegać się o ubezpieczenie zdrowotne, w tym Medicaid, online za pośrednictwem NYSoH pod adresem: https://nystateofhealth.ny.gov/ . Pomoc można uzyskać dzwoniąc pod numer 1-855-355-5777 lub kontaktując się z osobistym asystentem (IPA), certyfikowanym doradcą ds. aplikacji (CAC) lub nawigatorem. IPA, CAC i nawigatorzy są przeszkoleni i certyfikowani, aby pomagać osobom fizycznym i małym firmom w procesie składania wniosków online. IPA i Navigators są dostępne w dogodnych lokalizacjach społecznościowych w każdym hrabstwie, natomiast CACs mogą pracować dla podmiotów takich jak szpitale, kliniki, świadczeniodawcy lub plany zdrowotne.

Aby znaleźć pomoc osobistą:
https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL .


Dzielnica Odpowiedzialności

W przypadku osób z niepełnosprawnością rozwojową poniższa tabela pokazuje, kiedy za Medicaid odpowiada OPWDD District 98, a kiedy LDSS. Jest to oparte na układzie mieszkalnym i statusie Rozdziału 621. 

Osoby, które kwalifikują się do Rozdziału 621, mają co najmniej pięć lat nieprzerwanego statusu pacjenta w placówce państwowej (tj. ośrodku rozwoju lub ośrodku psychiatrycznym) od 29 czerwca 1969 roku. obiektów na dowolny okres 90 dni lub dłuższy.

Odpowiedzialny okręg Medicaid

Aranżacja mieszkania Rozdział 621 Nierozdział 621
W domu (mieszkanie samotnie lub z innymi) LDSS LDSS

 

Rezydencje państwowe Rozdział 621 Nierozdział 621
Opieka rodzinna (SOFC) OPWDDD (98) OPWDDD (98)
Zakład Opieki Pośredniej (SOICF) OPWDDD (98) LDSS
Mała jednostka mieszkalna (SRU) OPWDDD (98) OPWDDD (98)
Centrum Rozwoju (DC) OPWDDD (98) OPWDDD (98)
Zindywidualizowana Alternatywa Mieszkaniowa (SOIRA)) OPWDDD (98) LDSS
SOIRA przekonwertowana z SOICF OPWDDD (98) LDSS*

 

Dobrowolne Rezydencje Rozdział 621 Nierozdział 621
Opieka rodzinna (ASFC) OPWDDD (98) OPWDDD (98)
Zakład Opieki Pośredniej (VOICF) OPWDDD (98) LDSS
Indywidualna alternatywa mieszkaniowa (VOIRA) lub mieszkanie społeczne (VOCR)  LDSS LDSS
VOIRA przekonwertowana z VOCR LDSS LDSS
VOIRA/VOCR przekonwertowane z VOICF  LDSS* LDSS
VOIRA przerobiona z SOIRA LDSS* LDSS

 

*Proszę zauważyć, że zdarza się, że osoby, które mieszkały w przekształconych rezydencjach w momencie przekształcenia, mimo że nie kwalifikują się do Rozdziału 621, podlegają Dystryktowi 98, dopóki nie przeprowadzą się do innego miejsca zamieszkania. Jest to ograniczona liczba osób, a wszelkie pytania dotyczące statusu Rozdziału 621 należy kierować do lokalnego biura terenowego Wsparcia Skarbowego (RSFO).

Aby złożyć wniosek do OPWDD's District 98 Medicaid, skontaktuj się z jednym z dziewięciu biur terenowych OPWDD Revenue Support (RSFO) w całym stanie.

Lokalny Wydział Opieki Społecznej (LDSS)

Następujące osoby powinny złożyć wniosek w lokalnym wydziale usług społecznych (LDSS):

  • Osoby w wieku 65 lat i starsze, gdy wiek jest warunkiem kwalifikacji;
  • Osoby, których uprawnienia opierają się na byciu niewidomym lub niepełnosprawnym;
  • Osoby, które potrzebują ubezpieczenia środowiskowego usług opieki długoterminowej (CBLTC); w tym osoby, które potrzebują usług Personal Care Services (PCS) lub Consumer Directed Personal Assistance Services (CDPAS);
  • uczestnicy programu oszczędnościowego Medicare (MSP);
  • Wpisowe do Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych (MBI-WPD);
  • Była młodzież z opieki zastępczej;
  • Mieszkańcy domów dorosłych i domów opieki;
  • Niekwalifikujący się do 621 mieszkańcy ośrodka leczenia stacjonarnego/mieszkań wspólnotowych obsługiwanych przez OPWDD lub Urząd Zdrowia Psychicznego (OMH); oraz
  • Kobiety w ciąży 
SSI – powiązane formularze wniosków

Wszyscy wnioskodawcy ubiegający się o Medicaid ubiegający się za pośrednictwem okręgu lokalnego lub okręgu OPWDD 98 muszą skorzystać z wniosku Access NY Health Care (DOH-4220) . Ponadto, osoby wnioskujące o świadczenia HCBS Waiver oraz osoby wymagające opieki w Instytucie Opieki Pośredniej (ICF) lub Centrum Rozwoju (DC) muszą również złożyć wniosek Access NY Health Care Supplement A (DOH-4495A) .    

Osoby poszukujące usług HCBS Waiver muszą przedstawić dokumentację swoich bieżących zasobów. W przypadku opieki ICF/DC osoby muszą przedstawić dokumentację swoich zasobów przez 60 miesięcy przed datą złożenia wniosku.

Aby pomóc osobom w wypełnieniu wniosku Access NY i dostarczeniu niezbędnej dokumentacji, dostępne są następujące materiały:

Rodzaje ubezpieczenia Medicaid

Ważne jest, aby ubiegać się o rodzaj ubezpieczenia, które pokryje koszty usług, których potrzebuje dana osoba, oraz załączyć całą niezbędną dokumentację, aby uniknąć opóźnień w rozpatrywaniu wniosku. 

Osoby mieszkające w placówkach instytucjonalnych 

Pełne ubezpieczenie (kod ubezpieczenia Medicaid 01) jest konieczne dla osób korzystających z usług OPWDD w warunkach instytucjonalnych i wymaga udokumentowania zasobów z ostatnich 60 miesięcy. Placówki instytucjonalne obejmują ośrodki pośredniej opieki dla osób z niepełnosprawnością intelektualną (ICF/IID), ośrodki opieki (NF), ośrodki rozwoju (DC) i małe jednostki mieszkalne (SRU). Pełne ubezpieczenie pokrywa wszystkie usługi i materiały objęte programem Medicaid.

Osoby zamieszkujące w ustawieniach społeczności

Osoby mieszkające w społeczności powinny ubiegać się o ubezpieczenie społeczne w ramach opieki długoterminowej opartej na społeczności (kod ubezpieczenia Medicaid 19 lub 21). Ten rodzaj ubezpieczenia opłaca całą opiekę i usługi objęte Medicaid, w tym dzienną opiekę zdrowotną dla dorosłych, opiekę osobistą, prywatną opiekę pielęgniarską, program życia wspomaganego, usługi OPWDD HCBS Waiver i zarządzanie opieką. W przypadku tego rodzaju ubezpieczenia osoby fizyczne muszą udokumentować wartość swoich bieżących zasobów przy pierwszym wniosku. Ten rodzaj ubezpieczenia nie obejmuje usług opieki długoterminowej w placówkach opiekuńczych i ekwiwalentów ani usług świadczonych w ICF/IID. Osoby z nadmiernym dochodem policzalnym będą miały wydatek, a kod ubezpieczenia Medicaid będzie wynosił 21.

Uwaga: Ubezpieczenie społeczne bez opieki długoterminowej (kod ubezpieczenia Medicaid 20 lub 22) nie obejmuje usług świadczonych w ramach usług ICF/IID lub OPWDD HCBS Waiver i dlatego nie jest odpowiedni dla osób ubiegających się o usługi OPWDD. Kod ubezpieczenia Medicaid 22 wskazuje, że dana osoba ma wydatki.

Jeśli okręg Medicaid udziela indywidualnego ubezpieczenia społecznego bez opieki długoterminowej OPWDD HCBS Waiver (kod ubezpieczenia Medicaid 20 lub 22), osoba fizyczna lub jej przedstawiciel musi zażądać zmiany typu ubezpieczenia na ubezpieczenie społeczne z długoterminową opieką społecznościową Opieka (Kod ubezpieczenia Medicaid 19 lub 21).
 

Przeniesienie aktywów przez Medicaid

Kiedy okręg Medicaid dokonuje przeglądu rodzaju ubezpieczenia, jakiego potrzebuje dana osoba, okręg przyjrzy się zasobom danej osoby. Jeżeli osoba przekazała niezwolnione zasoby za mniej niż godziwą wartość rynkową, nazywa się to „przeniesieniem aktywów”. Medicaid zakłada, że dana osoba przekazała swoje zasoby, aby kwalifikować się do Medicaid. Dobrowolne przeniesienie aktywów jest zabronione, jeśli zostało dokonane do 60 miesięcy przed datą złożenia wniosku o Medicaid lub w dowolnym momencie po dacie złożenia wniosku.

Gdy osoba ubiegająca się o Medicaid dokona zabronionego przeniesienia, ale poza tym kwalifikuje się do Medicaid, naliczany jest okres karny. W tym okresie karnym wnioskodawca nie jest uprawniony do następującej opieki i usług:

  • Usługi placówek opieki
  • Usługi ICF/IID
  • Poziom opieki świadczonej w szpitalu równoważny usługom placówki opiekuńczej

Okres kary rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym majątek został przekazany lub w dniu, w którym osoba korzysta z usług placówki opiekuńczej, w zależności od tego, który z tych terminów jest późniejszy. Długość okresu karnego oblicza się, dzieląc całkowitą nieskompensowaną wartość przekazanego majątku przez średnią regionalną stawkę za usługi placówki opiekuńczej w regionie. Jeżeli nieskompensowana wartość przeniesionych aktywów jest niższa niż stawka regionalna lub jeżeli okres kary skutkuje nałożeniem częściowej kary miesięcznej, kwota ta będzie należna dostawcy usług.

Postanowienia transferowe nie mają zastosowania do osób ubiegających się o lub otrzymujących usługi HCBS Waiver.
 

Wywiady twarzą w twarz

Osoby ubiegające się o Medicaid nie muszą stawić się na bezpośrednie wywiady, jednak osoby te mogą poprosić o pomoc przy składaniu wniosku z odpowiedniego LDSS lub lokalnego RSFO.

Proces akceptacji

Po złożeniu wniosku okręg Medicaid określi, czy dana osoba kwalifikuje się i wyśle pismo powiadamiające o przyjęciu lub odrzuceniu wniosku w ciągu 45 dni od daty złożenia wniosku. Jeśli wymagane jest orzeczenie o niepełnosprawności, ustalenie uprawnień może zająć do 90 dni.

Kwalifikowalność finansowa Medicaid: dochód i zasoby

W celu ustalenia uprawnień do Medicaid przez Dystrykt 98 i LDSS, wszystkie dochody, zarówno zarobione, jak i niezarobione , są sprawdzane w celu ustalenia, czy są dostępne i policzalne. Niektóre rodzaje dochodów lub część pewnego dochodu mogą być pominięte przy określaniu części, która jest „policzalna”. Dochód policzalny jest porównywany z poziomem dochodu Medicaid dla miejsca zamieszkania osoby (np. w domu grupowym, we własnym mieszkaniu, rodzinnym domu opieki itp.). Jeśli kwota policzalnego dochodu przekracza odpowiedni poziom dochodu, ta nadwyżka jest uważana za dostępną w celu pokrycia kosztów opieki medycznej (wydatków).

Pominięcia to części dochodu (zarówno zarobione, jak i niezarobione), które są „pomijane” lub wyłączone z dochodu danej osoby w celu ustalenia uprawnień do Medicaid. W szczególności pierwsze 20,00 dolarów niezarobionych dochodów jest pomijane i określane jako ogólne lekceważenie dochodów. Jeśli dana osoba nie ma niezarobkowych dochodów lub ma niezarobkowy dochód mniejszy niż 20,00 USD miesięcznie, ogólne pominięcie dochodu lub jego część jest stosowane do jej zarobków. Ponadto, pominięcie dochodu w wysokości 65,00 USD jest stosowane do uzyskanego dochodu (łącznie 85,00 USD pominięcia dochodu). Wreszcie połowa pozostałego dochodu z pracy jest wykluczona lub zignorowana, aby uzyskać miesięczny dochód netto danej osoby. Ostateczna kwota netto jest uważana za „policzalną” w celu określenia uprawnień do Medicaid.

Dochód bezpośrednio przekazywany do funduszu powierniczego na potrzeby uzupełniające lub funduszu połączonego nie jest postrzegany przez Medicaid jako dochód. Dochód otrzymany, a następnie przekazany do trustu również nie jest liczony jako dochód. Jednak aktywa powiernicze przekazane osobie fizycznej są liczone jako dochód.  

Zasoby są sprawdzane w celu określenia ich dostępności i wartości na pierwszy dzień każdego miesiąca, w którym dana osoba ubiega się o ubezpieczenie Medicaid lub go otrzymuje. Rodzaj zasobu określa, czy jest on policzalny. Nie wszystkie dostępne zasoby są liczone i, podobnie jak SSI, niektóre zasoby są pomijane przy określaniu zasobów policzalnych danej osoby. Aby uzyskać więcej informacji o zignorowanych zasobach, zobacz:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf , strony 486-492. 

Zasoby policzalne są porównywane z odpowiednim poziomem zasobów podczas określania uprawnień do Medicaid. 

Najbardziej aktualne poziomy są dostępne pod adresem: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ w sekcji Często zadawane pytania dotyczące Medicaid.

Jeśli dana osoba jest w związku małżeńskim, dochód i zasoby małżonka również mogą być brane pod uwagę. Jeśli dana osoba ma mniej niż 18 lat i nie jest zapisana/zapisana do OPWDD HCBS Waiver, dochód i zasoby jej rodziców również będą brane pod uwagę.

Weryfikacja zasobów

Stan Nowy Jork zweryfikuje informacje o zasobach za pomocą elektronicznego systemu weryfikacji aktywów (AVS) w ramach procesu składania wniosku. Osoby fizyczne lub ich przedstawiciele muszą zezwolić na korzystanie z AVS podczas podpisywania wniosku Medicaid lub ponownej certyfikacji. Brak zezwolenia na AVS może skutkować odmową przyznania Medicaid. Jeżeli dana osoba nie jest w stanie wyrazić zgody i podpisać się, przedstawiciel może zaświadczyć o niezdolności tej osoby i przedstawić zaświadczenie lub dokumentację swoich zasobów (zamiast korzystać z AVS). 

Jeśli wnioskodawca nie zgłosi zasobu i zostanie on odkryty przez AVS, Medicaid poprosi go o weryfikację. Medicaid wykorzysta wyższą kwotę (od wnioskodawcy lub od AVS) podczas budżetowania zasobu. Brak odpowiedzi na zapytania Medicaid może skutkować odrzuceniem wniosku Medicaid lub zamknięciem sprawy.  

Fundusz emerytalny należący do osoby fizycznej jest zasobem policzalnym tylko wtedy, gdy osoba ta nie jest uprawniona do okresowych wpłat, ale może wycofać dowolne środki. Wartość zasobu to ilość pieniędzy, które dana osoba może obecnie wypłacić. Jeśli istnieje kara za wcześniejsze wycofanie, wartością zasobu jest kwota dostępna po odjęciu kary. Wszelkie podatki dochodowe nie podlegają odliczeniu przy ustalaniu wartości zasobów. Jeśli osoba otrzymuje okresowe wpłaty, fundusz emerytalny nie jest zasobem policzalnym. Zamiast tego płatności okresowe są uważane za dochód w miesiącu otrzymania.

Budżetowanie dochodów

Lokalne okręgi usług społecznych stosują proces budżetowania w celu określenia policzalnej wartości dochodu wnioskodawcy. Budżetowanie różni się w zależności od kategorii Medicaid danej osoby. Poniższa metodologia budżetowania ma zastosowanie do osób, które korzystają z Medicaid w kategorii związanej z zasiłkami SSI (tj. osób w wieku 65 lat lub starszych, niewidomych lub niepełnosprawnych) oraz do programu Medicaid Buy-In Program dla pracujących osób niepełnosprawnych. Chociaż metodologia budżetowania jest taka sama, osoby uczestniczące w programie Medicaid Buy-In dla pracujących osób niepełnosprawnych nie mogą wydać nadwyżki dochodów, aby zakwalifikować się do programu.

  1. Oblicz policzalny niezrealizowany dochód danej osoby:
    • Odejmij ogólny dochód w wysokości 20,00 $ od niezarobkowego dochodu danej osoby. Jeśli niezarobkowy dochód jest mniejszy niż 20,00 $, pozostała część pominięcia jest odejmowana jako pierwsze odliczenie od zarobionego dochodu (patrz Krok
      2.a. poniżej). To ogólne lekceważenie dochodu nie dotyczy osoby przebywającej w DC, ICF/IID, SRU lub domu opieki.
    • Odlicz składki na ubezpieczenie zdrowotne, jeśli są opłacane z niezarobkowych dochodów.
    • Jeżeli składka na ubezpieczenie zdrowotne jest większa niż kwota niezarobionych dochodów pozostałych po kroku 1, saldo kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne jest odejmowane od uzyskanego dochodu. Patrz krok 2.g.
  2. Oblicz policzalny dochód uzyskany przez osobę:
    • Jeśli pełne 20 $ pominięcia ogólnego dochodu nie może być zastosowane do niezarobkowego dochodu danej osoby (krok 1.a), odejmij saldo 20 $ ogólnego pominięcia dochodu od całkowitych miesięcznych zarobków brutto. Pamiętaj, to lekceważenie nie dotyczy osoby przebywającej w DC, ICF/IID, SRU lub domu opieki.
    • Odejmij 65,00 USD wykluczenia zarobionego dochodu od pozostałych całkowitych miesięcznych zarobków brutto.
    • Jeśli dana osoba ma jakiekolwiek koszty pracy związane z niepełnosprawnością (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), odlicz je po 65,00 USD.
    • Odejmij połowę pozostałego dochodu z pracy, również jako wykluczenie dochodu z pracy.
    • Jeśli dana osoba ma wydatki na pracę w ciemno (BWE) (https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), odlicz je po połowie odliczenia.
    • Jeśli dana osoba ma zatwierdzony plan osiągnięcia samopomocy (PASS), ( https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), odlicz kwotę umieszczoną w PASS konto.
    • Jeśli dana osoba ma składki na ubezpieczenie zdrowotne, które nie zostały w pełni odliczone od niezarobkowych dochodów, odlicz je.
  3. Dodaj policzalny dochód niezapracowany i policzalny dochód zarobiony, aby obliczyć całkowity policzalny miesięczny dochód danej osoby.
  4. Porównaj całkowity miesięczny dochód danej osoby z odpowiednim poziomem dochodu Medicaid.

W przypadku osoby związanej z zasiłkiem SSI kwota przekraczająca poziom dochodów Medicaid jest kwotą miesięcznych wydatków. Jeśli osoba związana z zasiłkiem SSI uzyskała dochody z pracy, może chcieć zbadać, czy przysługuje Wpisowe dla Pracujących Osób Niepełnosprawnych w Medicaid, co pozwala zachować ubezpieczenie Medicaid na wyższym poziomie dochodów.

Program Medicaid Excess Income (Program wydatków lub nadwyżki dochodów)

Osoby związane z zasiłkiem SSI (tj. w wieku 65 lat lub starsze, niewidome lub niepełnosprawne), które nie kwalifikują się do ubezpieczenia Medicaid, ponieważ ich dochód jest wyższy niż poziom Medicaid dla ich sytuacji mieszkaniowej, muszą mieć możliwość uzyskania ubezpieczenia z wydatkami. Aby się zakwalifikować, wydatki medyczne danej osoby muszą być równe lub większe niż kwota ich „nadwyżek dochodów”. 

Nadwyżka dochodu odnosi się do części policzalnego całkowitego miesięcznego dochodu, która przekracza poziom Medicaid dla sytuacji życiowej danej osoby. Aby wziąć udział, osoba fizyczna płaci kwotę nadwyżki dochodów (lub ponosi wydatki równe lub większe niż kwota nadwyżki dochodów) na poczet kosztów leczenia każdego miesiąca. To skutecznie zmniejsza dochód do poziomu Medicaid, a Medicaid pokrywa pozostałe pokryte wydatki medyczne w tym miesiącu.

Medicaid wykorzystuje 6-miesięczny okres rozliczeniowy do obliczenia nadwyżki dochodu danej osoby. W tym okresie dana osoba musi być tymczasowo uznana za kwalifikującą się do Medicaid. Ubezpieczenie może być dozwolone na okres od 1 do 6 miesięcy tego okresu. 

Po powiadomieniu, że istnieje sytuacja nadmiernego dochodu, osoba fizyczna, jej przedstawiciel lub kierownik opieki danej osoby musi opracować plan, aby zapewnić spełnienie wymogu miesięcznego wydatkowania danej osoby oraz aby LDSS został powiadomiony tak wcześnie, jak to możliwe w ciągu miesiąca. Może być konieczne skontaktowanie się z LDSS w celu upewnienia się, że zasięg jest skuteczny. Jeśli wydatki medyczne danej osoby nie pokrywają lub nie przekraczają kwoty wydatków, osoba ta tymczasowo przysługuje prawo do Medicaid, ale ubezpieczenie nie jest autoryzowane, a usługi nie są opłacane.

Wydatki medyczne, które mogą zostać wykorzystane do wydatkowania obejmują:

  • Dowolna płatna usługa Medicaid świadczona przez OPWDD lub przez agencję non-profit, za którą obowiązuje stawka lub opłata, np. koordynacja opieki, zwolnienia, usługi kliniki i leczenia dziennego (usługi zwolnienia mogą być wykorzystywane do celów wydatków tylko wtedy, gdy dana osoba jest zarejestrowana w Zrzeczenie się HCBS)
  • Koszty leczenia lub leczenia dentystycznego lub płatności na rzecz lekarzy, terapeutów, pielęgniarek, pracowników opieki osobistej i pomocy domowej (zgodnie z wymaganiami lekarza)
  • Rozsądne koszty transportu w celu uzyskania niezbędnych usług medycznych
  • Rachunki za leki na receptę
  • Płatności na sprzęt chirurgiczny, sprzęt medyczny, urządzenia protetyczne, aparaty słuchowe i okulary (na zlecenie lekarza)
  • Wydatki na usługi chiropraktyczne (i inne niepokryte usługi medyczne)
  • Koszty niektórych leków dostępnych bez recepty i materiałów medycznych, takich jak bandaże i opatrunki, jeśli zostały zamówione przez lekarza i/lub są niezbędne z medycznego punktu widzenia

Aby całkowicie uniknąć obniżenia wydatków, zapoznaj się z poniższymi sekcjami dotyczącymi wpisowego do Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych, budżetowania DAC (niepełnosprawne dorosłe dziecko) lub skorzystaj z programu Supplemental Needs lub Pooled Trust, aby wyeliminować lub zmniejszyć kwotę dochodu. 

Osoby fizyczne mają wybór sposobu realizacji wydatków na jeden z dwóch sposobów:

  • Ponosząc wydatki medyczne równe lub większe niż nadwyżka dochodu: Osoba może kwalifikować się do Medicaid za opiekę ambulatoryjną i usługi w dowolnym miesiącu, w którym ma rachunki medyczne równe lub przekraczające miesięczną kwotę wydatków, jeśli złoży te rachunki w biurze okręgowym Medicaid . Jeśli dana osoba przedstawi opłacone lub nieopłacone rachunki medyczne równe lub wyższe od nadwyżki miesięcznego dochodu, może otrzymać ubezpieczenie Medicaid na wszystkie inne kwalifikujące się usługi ambulatoryjne za ten miesiąc. W takim przypadku opieka ambulatoryjna jest udzielana z miesiąca na miesiąc.

    Osoba fizyczna może kwalifikować się do pełnego ubezpieczenia Medicaid (stacjonarnego i ambulatoryjnego) przez 6 miesięcy, jeśli poniesie lub opłaci rachunki medyczne w wysokości łącznie 6 miesięcy miesięcznego nadwyżki dochodu i przedstawi te rachunki w biurze Medicaid.

    Wydatki medyczne muszą zostać poniesione, aby można je było uwzględnić w wydatkach. Osoba fizyczna może dostarczyć kombinację rachunków (zapłaconych lub nieopłaconych) do okręgu Medicaid, aby odpowiednie rachunki zostały uwzględnione w stosunku do nadwyżki dochodów. Wydatki poniesione na niezbędne usługi medyczne i rehabilitacyjne uznane zgodnie z prawem stanowym, niezależnie od tego, czy są objęte ubezpieczeniem Medicaid, czy nie, mogą zostać odliczone od dochodu.
  • Przedpłacenie nadwyżki dochodu bezpośrednio do okręgu Medicaid: Nazywa się to programem Pay-In i jest podobne do zakupu ubezpieczenia zdrowotnego. Aby uzyskać ubezpieczenie, osoba fizyczna wpłaca z góry swój miesięczny nadmiar do okręgu Medicaid. Osoba fizyczna może wybrać opcję przedpłaty za okresy od 1 do 6 miesięcy. W przypadku okresów wpłat krótszych niż 6 miesięcy, opieka ambulatoryjna jest uprawniona przez miesiąc dopiero po dokonaniu wpłaty za miesiąc. Jeśli dana osoba płaci całkowity nadwyżkę dochodu przez okres 6 miesięcy, pełne ubezpieczenie Medicaid jest zapewnione na ten okres.

Aby ustalić efektywny sposób wydawania pieniędzy dla osoby fizycznej, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

  • Czy dana osoba ma wystarczające wydatki na leczenie, które można wykorzystać na pokrycie wydatków i czy usługi te są świadczone przez OPWDD, agencję non-profit i/lub innego dostawcę 
  • Do kogo należy dokonać płatności (tj. do jednego lub więcej usługodawców, OPWDD i/lub lokalnego okręgu Medicaid)
  • Czy spełnić wymagania dotyczące wydawania pieniędzy, korzystając z programu wydawania pieniędzy, czy uczestnicząc w programie wpłat (patrz powyżej).

Przykłady wydatków można znaleźć tutaj: Przykłady obliczeń dla Medicaid i SSI

Wpisowe Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych (MBI-WPD)

Program MBI-WPD ma na celu zachęcenie osób niepełnosprawnych do podjęcia pracy, powrotu do pracy lub zarabiania więcej. Zapewnia, że kwalifikujące się osoby pracujące z niepełnosprawnością mogą zachować lub uzyskać ubezpieczenie Medicaid na usługi, których potrzebują. Składając wniosek o Medicaid, osoby pracujące otrzymają wyjaśnienie dotyczące programu MBI-WPD od odpowiedzialnego LDSS. Osoby, które rozpoczęły pracę od ostatniego odnowienia, otrzymają wyjaśnienie programu MBI-WPD podczas ponownej certyfikacji. Zawiadomienia te pomogą im podjąć świadomą decyzję o udziale w programie MBI-WPD.

Aby zapoznać się z najczęściej zadawanymi pytaniami, zestawem narzędzi i wywiadem własnym, aby sprawdzić, czy dana osoba się kwalifikuje, zobacz Wyjaśnienie programu Medicaid Buy-In dla pracujących osób niepełnosprawnych pod adresem:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf

Osoba fizyczna może kwalifikować się do programu MBI-WPD, jeśli:

  • w wieku od 16 do 65 lat oraz
  • pracując (i płacąc należne podatki) oraz
  • nie przebywają w domu opieki, ICF/IID, małej jednostce mieszkalnej lub ośrodku rozwoju, oraz
  • spełniają definicję niepełnosprawności opracowaną przez Urząd Ubezpieczeń Społecznych. 

Może być wymagane orzeczenie o niepełnosprawności, jeśli nie zostało ono wcześniej zakończone. Oprócz tych wymagań kwalifikacyjnych, policzalny dochód i zasoby jednostki muszą mieścić się w granicach programu.

W ramach programu MBI-WPD osoby fizyczne mogą osiągać dochody do 250% federalnego poziomu ubóstwa. Kwoty te mogą zmieniać się co roku. Informacje o bieżących dochodach i majątku można znaleźć na stronie: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/ .

Obecnie Ministerstwo Zdrowia nie pobiera składki za ubezpieczenie przez MBI-WPD. W końcu zaczną zbierać premię od uczestników MBI-WPD z policzalnymi dochodami między 150% a 250% federalnego poziomu ubóstwa (FPL). Jeśli dana osoba ma policzalny dochód powyżej 250% FPL, nie kwalifikuje się do MBI-WPD.

Jeśli dana osoba ma ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swojego pracodawcy, powinna omówić to z LDSS lub lokalnym RSFO przed złożeniem wniosku o ubezpieczenie MBI-WPD. Medicaid może pokryć koszt składki na ubezpieczenie zdrowotne dla osoby fizycznej. Jeśli dana osoba ma ubezpieczenie rodzinne, należy mieć świadomość, że ubezpieczenie rodzinne nie jest zapewniane przez MBI-WPD. Ubezpieczenie dla małżonka i dzieci może być dostępne za pośrednictwem NYSOH, giełdy opieki zdrowotnej w stanie Nowy Jork pod adresem: https://nystateofhealth.ny.gov/ .

Wszyscy uczestnicy MBI-WPD są początkowo zapisani do grupy podstawowej. Mogą zostać przeniesieni do Medicaid Improvement Group, jeśli ich stan zdrowia poprawi się. Większość osób obsługiwanych przez OPWDD i jego organizacje non-profit pozostanie w Grupie Podstawowej ze względu na charakter ich niepełnosprawności. Jeśli dana osoba zostanie uznana za medycznie ulepszoną podczas regularnego przeglądu niepełnosprawności (CDR), otrzyma powiadomienie z Medicaid. Uczestnicy Medical Improvement Group muszą spełniać dodatkowe wymagania programowe, w tym pracować co najmniej 40 godzin miesięcznie i zarabiać co najmniej federalną pensję minimalną.

Osoby niepewne, czy powinny ubiegać się o MBI-WPD, zamiast kwalifikować się w kategorii związanej z zasiłkami SSI z wydatkami, powinny skontaktować się z lokalnym okręgiem Medicaid lub RSFO przed złożeniem wniosku. Osoby otrzymujące zasiłek SSI nie kwalifikują się do MBI-WPD, ponieważ mają już pełne ubezpieczenie Medicaid.

Wnioski o okres prolongaty MBI-WPD

Osoba uczestnicząca w MBI-WPD, która tymczasowo przestaje pracować, może otrzymać okres karencji na dalsze uczestnictwo w programie, w zależności od powodu, dla którego przestaje pracować. Okresy karencji mogą zostać przyznane, jeśli nastąpiła zmiana stanu zdrowia osoby, która tymczasowo uniemożliwia jej wykonywanie obowiązków służbowych lub jeśli straciła pracę z powodu okoliczności, które nie były z jej winy (np. zwolnienie z pracy, wypowiedzenie z powodu problemów behawioralnych związane z niepełnosprawnością osoby).

Osoby fizyczne mogą otrzymać do sześciu miesięcy karencji w okresie 12 miesięcy. Sześciomiesięczny limit może składać się z wielu okresów karencji, pod warunkiem, że łączny okres karencji nie przekracza sześciu miesięcy. W okresach karencji dana osoba nadal kwalifikuje się do ubezpieczenia Medicaid w ramach MBI-WPD. Jeśli dana osoba nie wróci do pracy po osiągnięciu sześciomiesięcznego limitu lub jeśli w pewnym momencie okresu karencji zostanie ustalone, że dana osoba nie wróci lub nie może w ogóle wrócić do pracy, nie jest ona uprawniona do kontynuowania uczestniczyć w MBI-WPD. Aby ubiegać się o okres karencji, osoba fizyczna lub jej kierownik ds. opieki musi złożyć wniosek w odpowiednim okręgu Medicaid. Formularze wniosku o okres karencji należy uzyskać w lokalnym okręgu. 

MBI – WPD Przykłady można znaleźć tutaj: Przykłady obliczeń dla Medicaid i SSI

Rozszerzenia i kontynuacje Medicaid

Niektóre osoby mogą zachować ubezpieczenie Medicaid po utracie prawa do zasiłku SSI. Jeśli zasiłek SSI danej osoby zostanie rozwiązany, ubezpieczenie Medicaid trwa do momentu oddzielnego ustalenia uprawnień do Medicaid. To ustalenie powinno zostać zakończone do końca miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym zasiłek SSI został rozwiązany. W przypadku każdego z tych programów przedłużających dana osoba musi nadal spełniać normy dotyczące niepełnosprawności i zasobów SSI. 

Poprawka marynowana

Poprawka Pickle'a umożliwia osobie dalsze otrzymywanie Medicaid, jeśli straciła zasiłek SSI z powodu korekty kosztów utrzymania z ubezpieczenia społecznego (COLA).

Aby nadal kwalifikować się do Medicaid na mocy Poprawki Pickle, osoba musi spełniać następujące kryteria:

  • W dowolnym momencie po kwietniu 1977 r. dana osoba była jednocześnie uprawniona zarówno do zasiłków SSI (Supplemental Security Income), jak i świadczeń emerytalnych z ubezpieczenia społecznego, dla osób pozostałych przy życiu lub niepełnosprawności (RSDI), a następnie nie kwalifikowała się do zasiłku SSI z powodu kosztów utrzymania z Ubezpieczeń Społecznych dostosowanie; oraz
  • Osoba ta jest obecnie uprawniona i otrzymuje RSDI; oraz
  • Dana osoba byłaby uprawniona do zasiłku SSI, gdyby zlekceważono zasiłki RSDI COLA z Ubezpieczeń Społecznych, które otrzymały od ostatniego miesiąca, w którym otrzymywała zarówno zasiłki RSDI, jak i SSI; oraz
  • Osoba musi mieszkać w Zindywidualizowanej Alternatywie Mieszkaniowej (IRA), Community Residence (CR), Family Care home (FC) lub w domu.

Jeśli dana osoba utraci uprawnienia do budżetowania Pickle z powodu zasobów przekraczających limit SSI, jej uprawnienie do Pickle może zostać przywrócone po przekroczeniu limitu zasobów SSI. To przywrócenie nie ma ograniczeń czasowych. Jeśli okaże się, że dana osoba nie jest niepełnosprawna, natychmiast straci uprawnienia do usługi Pickle. 

Przykład budżetowania marynowania można znaleźć pod adresem: Wstaw link do przykładów obliczeń po przesłaniu

Jeśli dana osoba straci uprawnienia do budżetowania Pickle ze względu na to, że jej zasoby przekraczają limity SSI i pracuje, rozważ złożenie wniosku o wpis do Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych. Jeśli nie działają, przejrzyj sekcję dotyczącą zarządzania zasobami w tym zestawie narzędzi. 

Planowanie budżetu Pickle pozwala również na opłacanie przez stan Nowy Jork składki Medicare Part B, co może skutkować wzrostem jej miesięcznego dochodu netto. Ponieważ osoby z budżetem Pickle automatycznie kwalifikują się do tego programu w ramach grupy „pierwotnego wpisowego”, nie jest konieczne składanie wniosku. Jeśli nie zostanie to zrobione automatycznie, należy przedstawić dowód, że dana osoba kwalifikuje się do księgowania środków na Pickle w odpowiednim okręgu Medicaid i poprosić o dodanie jej do listy osób, za które stan Nowy Jork będzie płacić składkę Medicare Część B.    

Beneficjenci zabezpieczenia społecznego niepełnosprawnych dorosłych dzieci (DAC)
 

Osoby, które utraciły świadczenia SSI z powodu pierwszego otrzymania świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych w historii pracy rodzica lub późniejszego zwiększenia świadczeń Ubezpieczeń Społecznych, mogą zachować swoje ubezpieczenie Medicaid.

Aby kwalifikować się do Medicaid jako DAC, wszystkie poniższe warunki muszą być spełnione w odniesieniu do danej osoby:

  • mieć co najmniej 18 lat
  • Kwalifikowałeś się do zasiłku SSI ze względu na ślepotę lub niepełnosprawność
  • stały się niewidome lub niepełnosprawne przed 22 rokiem życia
  • utraciłeś zasiłek SSI 1 lipca 1987 r. lub później z powodu początkowego prawa do zasiłku SSA na niepełnosprawne dziecko dorosłe lub podwyżki zasiłku
  • Nadal spełniaj wszystkie inne wymagania kwalifikacyjne SSI
  • Zamieszkaj w Indywidualnej Alternatywie Mieszkaniowej (IRA), Community Residence (CR), Family Care (FC) lub w domu

W przypadku osoby, która utraciła uprawnienie do zasiłku SSI z powodu początkowego otrzymania świadczenia DAC lub wzrostu zasiłku DAC, kwota DAC otrzymana w miesiącu poprzedzającym miesiąc, w którym przestała obowiązywać zasiłek SSI, jest wykorzystywana do określenia uprawnień do Medicaid danej osoby. Osoba może zostać przywrócona do specjalnego budżetu DAC (po utracie go z powodu niespełnienia kwalifikowalności zasobów SSI) w dowolnym miesiącu, w którym dana osoba ponownie spełnia wymagania kwalifikowalności SSI. 

Jeśli dana osoba straci uprawnienia do budżetowania DAC ze względu na to, że jej zasoby przekraczają limity SSI i pracuje, rozważ złożenie wniosku o wpis do Medicaid dla pracujących osób niepełnosprawnych. Jeśli nie działają, przejrzyj sekcję dotyczącą zarządzania zasobami w tym zestawie narzędzi. 

Budżetowanie DAC pozwala również na opłacenie przez stan Nowy Jork składki Medicare Part B, co może skutkować wzrostem jej miesięcznego dochodu netto. Ponieważ osoby z budżetem DAC automatycznie kwalifikują się do tego programu w ramach grupy „oryginalnego wpisowego”, nie jest konieczne składanie wniosku. Jeśli nie zostanie to zrobione automatycznie, należy przedstawić dowód, że dana osoba kwalifikuje się do budżetowania DAC w odpowiednim okręgu Medicaid i poprosić o dodanie jej do listy osób, za które stan Nowy Jork będzie płacić składkę Medicare Część B.

Przykłady budżetowania DAC można znaleźć tutaj: Przykłady obliczeń dla Medicaid i SSI

Sekcja 1619(b): Ubezpieczenie Medicaid dla pracujących osób, które straciły zasiłek SSI

Osoby otrzymujące SSI często obawiają się, że stracą Medicaid, jeśli pójdą do pracy. Sekcja 1619(b) Ustawy o Ubezpieczeniach Społecznych zapewnia pewną ochronę tym osobom poprzez kontynuowanie ubezpieczenia Medicaid, jeśli osoby te utraciły zasiłek SSI z powodu zarobków. Aby kwalifikować się do tego stałego ubezpieczenia Medicaid, osoba musi spełniać wszystkie następujące kryteria:

  • Kwalifikujesz się do płatności gotówkowej SSI przez co najmniej jeden miesiąc
  • Nadal spełniam wymóg niepełnosprawności
  • Nadal spełniają wszystkie inne wymagania dotyczące zasiłków dla osób niepełnosprawnych
  • Potrzebujesz świadczeń Medicaid do pracy
  • Mieć zarobki brutto, które są niewystarczające do zastąpienia zasiłków SSI, Medicaid i finansowanych ze środków publicznych usług opieki pielęgniarskiej

Beneficjent SSI, który utracił płatności gotówkowe SSI z powodu wysokich zarobków, może kwalifikować się do Medicaid, jeśli spełnia wymagania 1619(b). SSA wykorzystuje kwotę progową do pomiaru, czy zarobki danej osoby są wystarczająco wysokie, aby zastąpić świadczenia SSI i Medicaid. Kwoty progowe są corocznie aktualizowane i publikowane w Czerwonej Księdze SSA. ( https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm ). Osoba, która traci uprawnienia 1619(b) z powodu wysokich zarobków, może zażądać od SSA obliczenia zindywidualizowanego progu na podstawie rzeczywistych kosztów leczenia tej osoby.

Jeśli zasoby osoby 1619(b) przekraczają poziom zasobów SSI (obecnie 2000 USD) przez rok lub dłużej, status osoby 1619(b) zostaje trwale zakończony, a kontynuacja Medicaid kończy się. Jeśli dana osoba nie kwalifikuje się już na podstawie 1619(b) ze względu na zasoby, może ubiegać się o program MBI-WPD. 

Jeżeli dana osoba nie spełnia już wymogu niepełnosprawności, status 1619(b) wygasa natychmiast. Ponadto, jeśli stanie się oczywiste, że Medicaid nie jest już potrzebny danej osobie do pracy, status 1619(b) wygaśnie.

Osoby otrzymujące Medicaid na podstawie statusu 1619(b), takie jak DAC i Pickle budgeting, są uprawnione do opłacenia składki Medicare Part B przez stan Nowy Jork. 

Odbiór usług

Po uzyskaniu autoryzacji Medicaid odbiorca otrzyma stałą plastikową kartę identyfikacyjną świadczeń klienta (CBIC), którą należy okazać podczas korzystania z usług medycznych od zarejestrowanego dostawcy Medicaid.

Karta ta daje dostawcy informacje identyfikacyjne potrzebne do zweryfikowania uprawnień odbiorcy w dniu doręczenia. Dostawca będzie również w stanie określić, czy istnieje Medicare lub inne ubezpieczenie zdrowotne, które może być dostępne, aby zapłacić za usługę. Ponieważ Medicaid jest płatnikiem ostatniej szansy, przed rozliczeniem opłaty za usługę Medicaid należy skorzystać z innych źródeł ubezpieczenia.

Karta zawiera numer identyfikacyjny osoby, powszechnie określany jako CIN. To i numer sprawy są informacjami umożliwiającymi identyfikację osoby i powinny być udostępniane tylko osobom, które mają zweryfikowaną potrzebę uzyskania informacji związanych z ustawą HIPAA. 

Utrata karty Medicaid

Aby zamówić nową kartę identyfikacyjną świadczeń dla klienta Medicaid, jeśli dana osoba korzysta z usług Medicaid w stanie Nowy Jork, należy skontaktować się z infolinią pod numerem (855) 355-5777. Jeśli Medicaid danej osoby odbywa się za pośrednictwem lokalnego wydziału usług społecznych (LDSS) ( https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm ), zadzwoń lub odwiedź to biuro. 

W Nowym Jorku zadzwoń pod numer 311, aby skontaktować się z NYC HRA lub zadzwoń na infolinię HRA Medicaid pod numer (888) 692-6116, aby wymienić kartę Medicaid. Dostępny jest również formularz zgłoszeniowy online: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340 .

W przypadku wydania nowej karty CBIC osobie fizycznej, wszystkie wcześniej wydane karty są unieważniane.

Usługi pozastanowe

Ubezpieczenie Medicaid może być dostępne dla usług potrzebnych poza stanem Nowy Jork, jeśli świadczeniodawca spoza stanu jest również dostawcą Medicaid w stanie Nowy Jork. Przed wyjazdem za granicę osoba otrzymująca Medicaid lub jej przedstawiciel powinna zapytać dostawców usług medycznych, z których chcieliby skorzystać, czy świadczeniodawca akceptuje Medicaid w stanie Nowy Jork. Jeśli usługodawca nie akceptuje NYS Medicaid, ale chciałby, może zarejestrować się pod adresem:
https://www.emedny.org/info/providenrollment/

Transport 

Wnioski o uprzednią zgodę należy składać u zakontraktowanego dostawcy usług transportowych Departamentu Zdrowia stanu Nowy Jork (DOH): 

Nie dotyczy to programów lub rezydencji, które mają transport wliczony w cenę (np. IRA, CR, DC, ICF/IDD), chyba że jest to transport w nagłych wypadkach lub lekarz zamawia transport specjalny – w takich przypadkach należy uzyskać uprzednią zgodę na Medicaid na opłacenie roszczenia transportowego.

Utrzymanie uprawnień

Recertyfikacja/odnowienie

Ubezpieczenie Medicaid dla osoby niekwalifikującej się jako odbiorca zasiłku SSI musi być odnawiane co najmniej raz w roku. Niektóre osoby zostaną automatycznie ponownie certyfikowane na podstawie kryteriów określonych przez Departament Zdrowia. Jeśli nie kwalifikuje się do automatycznego sprostowania, osoba fizyczna lub jej upoważniony przedstawiciel musi wypełnić formularz ponownej certyfikacji i dostarczyć całą wymaganą dokumentację. 

Niektóre osoby nie muszą przedstawiać dokumentacji w celu odnowienia Medicaid. Odbiorcy związani z zasiłkiem SSI zarejestrowani w HCBS Waiver, którzy są upoważnieni do objęcia opieką środowiskową długoterminową opieką środowiskową, nie muszą przedstawiać dokumentacji, ale muszą zaświadczyć o dochodach, zasobach i zmianach miejsca zamieszkania w momencie odnowienia Medicaid.

Dostępny jest uproszczony formularz odnowienia Medicaid i proces wysyłki. Wygenerowany komputerowo formularz odnowienia (ponownej certyfikacji) Medicaid jest wysyłany pocztą do odbiorcy i/lub upoważnionego przedstawiciela z listem przewodnim informującym osobę o wygaśnięciu ubezpieczenia. Pismo wyjaśnia potrzebę odesłania wypełnionego formularza przedłużenia wraz z aktualnymi informacjami i dokumentacją, jeśli jest to wymagane, do właściwego LDSS. W użyciu jest również papierowa wersja odnowienia.

Niezbędna jest odpowiedź na wniosek o ponowną certyfikację Medicaid przed upływem terminu podanego w formularzu. Niezastosowanie się do tego może skutkować wygaśnięciem ubezpieczenia Medicaid danej osoby.

Zgłaszanie zmian w okręgu Medicaid

Osoba fizyczna lub jej upoważniony przedstawiciel musi powiadomić dystrykt Medicaid o zmianach, które mogą mieć wpływ na kwalifikowalność lub ubezpieczenie Medicaid. Zmianę należy zgłosić w ciągu dziesięciu dni po zakończeniu miesiąca, w którym nastąpiła zmiana. Zgłoszenie musi zawierać imię i nazwisko zgłaszającego, imię i nazwisko, numer CIN i numer sprawy osoby, fakty dotyczące zmiany i datę zmiany.

Oto przykłady zmian, które osoba fizyczna lub przedstawiciel musi zgłosić:

  • Zmiana adresu
  • Zmiana w aranżacji mieszkania
  • Zmiana dochodów
  • Zmiana zasobów
  • Zmiana w pozostałych ubezpieczeniach zdrowotnych
  • Śmierć jednostki
  • Śmierć współmałżonka lub kogokolwiek w gospodarstwie domowym danej osoby
  • Zmiana stanu cywilnego
  • Zmiana obywatelstwa lub statusu imigracyjnego
  • Zmiana pomocy na utrzymanie od przyjaciół lub krewnych
  • Przyjęcie lub wypisanie z instytucji (szpitala, domu opieki, więzienia lub więzienia)
  • Nieobecność w państwie przez ponad 30 kolejnych dni
  • Poprawa stanu zdrowia lub inna zmiana stanu powodującego niepełnosprawność 
  • Powrót, utrata lub wycofanie się z pracy
  • Zmiana w IRWE
  • Zmiana powiązanej nazwy
Przeprowadzki z hrabstwa do hrabstwa (Luberto)

Gdy osoba przenosi się z jednego hrabstwa do drugiego, hrabstwo wysyłające (hrabstwo, z którego przeprowadza się osoba) kontynuuje ubezpieczenie Medicaid przez cały miesiąc po miesiącu, w którym został powiadomiony przez odbiorcę Medicaid o przeprowadzce. Hrabstwo przyjmujące (hrabstwo, do którego dana osoba się przeprowadza) otwiera ubezpieczenie Medicaid na podstawie istniejącego okresu autoryzacji pierwotnego hrabstwa (zwykle 12 miesięcy). Hrabstwo przyjmujące utrzymuje otwarte ubezpieczenie Medicaid do następnej zaplanowanej ponownej certyfikacji Medicaid danej osoby lub przez co najmniej cztery miesiące.

Odbiorcy Medicaid muszą powiadomić swój kraj wysyłający na piśmie o przeprowadzce i nowym adresie, aby niniejsza polityka miała zastosowanie. Polityka nie dotyczy:

  • Odbiorcy dodatkowego dochodu z zabezpieczenia (istnieje zautomatyzowany proces przenoszenia pokrycia do hrabstwa otrzymującego)
  • Osoby przenoszące się z miejsca opieki przewlekłej (np. ICF/IDD, szpitala, ośrodka psychiatrycznego lub domu opieki)
  • Osoby umieszczane w miejscu zamieszkania, w którym OPWDD (okręg 98) lub OMH (okręg 97) jest dystryktem Medicaid

Osoby należące do dwóch ostatnich kategorii mogą być zmuszone do ponownego złożenia wniosku w okręgu przyjmującym i powinny skontaktować się z tym okręgiem na piśmie w celu uzyskania dalszych informacji. 

Przenosi się z NYSoH do dzielnicy lokalnej

Dzieci, które są biorcami zwolnienia z OPWDD HCBS, powinny przenieść swoje przypadki Medicaid z NYSoH do okręgu lokalnego. Pomoże to zapobiec automatycznym wypowiedzeniom lub zmianom w ich sprawie, co może również wpłynąć na ich usługi zrzeczenia się HCBS. Przejścia można dokonać, kontaktując się z zespołem NYS Department of Health Transition Team pod adresem [email protected] i podając następujące informacje: 

  • Imię i nazwisko osoby
  • DOB
  • CIN
  • Numer konta lub sprawy
  • Rodzaj usługi zrzeczenia się prawa 
  • Dokumentacja zrzeczenia się HCBS

Dokumentacja zwolnienia z HCBS może być zawiadomieniem o decyzji lub listem polecającym od RSFO lub pisemnym zawiadomieniem od DDRO, że dana osoba jest wnioskodawcą o zrzeczenie się HCBS, wnioskującym o określone usługi i ma wypełniony wniosek o zwolnienie z HCBS w aktach oczekujący na zatwierdzenie przez Medicaid. 

Odmowa Medicaid, zamknięcie sprawy lub zmniejszenie świadczeń

Jeśli dana osoba nie zgadza się z odmową jej wniosku, zakończeniem ubezpieczenia lub zmniejszeniem świadczeń, ma prawo odwołać się od decyzji. Wnioskodawca może poprosić o lokalną konferencję, uczciwe przesłuchanie lub jedno i drugie.

Celem lokalnej konferencji jest przegląd dostarczonych informacji, przedyskutowanie podstaw decyzji, udzielenie odpowiedzi na pytania i dążenie do rozwiązania wszelkich nieporozumień. Jeśli pracownik stwierdzi, że została podjęta niewłaściwa decyzja, przygotowywane jest poprawione zawiadomienie i przekazywane wnioskodawcy oraz podejmowane są niezbędne działania w celu aktywowania lub skorygowania indywidualnego ubezpieczenia Medicaid.

Jeżeli potrzebne jest rzetelne przesłuchanie, wniosek należy złożyć w ciągu 60 dni od daty zawiadomienia w zawiadomieniu o decyzji. Jeżeli żądanie nie wpłynie do DOH w wyznaczonym terminie, DOH może zdecydować o nierozpatrywaniu reklamacji. Jeżeli wniosek o sprawiedliwe przesłuchanie zostanie złożony przed wejściem w życie zawiadomienia o decyzji (w ciągu 10 dni), ubezpieczenie Medicaid, jeśli już zostało przyznane, musi być kontynuowane bez zmian do czasu wydania decyzji o sprawiedliwym przesłuchaniu.

Prośba o uczciwe przesłuchanie

Osoby fizyczne mogą poprosić o sprawiedliwe przesłuchanie poprzez:

  • Dzwoniąc pod bezpłatny numer stanowy: (800) 342-3334
  • Faks: (518) 473-6735
  • Online pod adresem: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
  • Pisanie do: Sekcji Sprawiedliwego Rozprawy, Biura Pomocy Tymczasowej i Inwalidów Stanu Nowy Jork, PO Box 1930, Albany, Nowy Jork 12201

Zarządzana opieka Medicaid

Opieka zarządzana to system opieki zdrowotnej, który koordynuje świadczenie, jakość i koszty opieki dla swoich zapisanych członków. Kiedy dana osoba dołącza do planu opieki zarządzanej, wybiera lekarza, często określanego jako lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), który jest odpowiedzialny za koordynację opieki zdrowotnej.

Medicaid Managed Care (MMC) oferuje wielu nowojorczykom możliwość wyboru planu zdrowotnego Medicaid, który koncentruje się na profilaktycznej opiece zdrowotnej. W większości hrabstw, jeśli dana osoba kwalifikuje się do Medicaid, musi przystąpić do planu opieki zdrowotnej zarządzanej. Istnieją pewne wyjątki od obowiązkowej rejestracji (patrz Rejestracja w programie Medicaid Managed Care poniżej). Rejestracja w programie MMC za pośrednictwem Health Maintenance Organization (HMO), przychodni, szpitala lub grupy lekarzy jest dostępna w większości biur LDSS. Po przystąpieniu do planu opieki zarządzanej osoby muszą korzystać z usług uczestniczących dostawców (lekarzy, terapeutów itp.), aby uzyskać dostęp do usług zdrowotnych.

Usługi objęte zarządzaną opieką Medicaid

Medicaid Managed Care (MMC) obejmuje większość świadczeń, których dana osoba będzie potrzebować, w tym wszelką opiekę profilaktyczną i podstawową, opiekę szpitalną i opiekę okulisty. Osoby z planami zarządzanej opieki mogą korzystać ze swojej karty świadczeń Medicaid, aby uzyskać dostęp do usług, których plan nie obejmuje (usługi wydzielone).

Uwaga: Osoby zapisane w MMC mogą otrzymać CCO i zostać zapisane w HCBS Waiver.

Rejestracja w Medicaid Managed Care

Rejestracja w MMC jest wymagana, chyba że dana osoba spełnia kryteria kategorii zwolnionych lub wykluczonych. Zwolnione osoby mogą wybrać, czy chcą zapisać się do MMC. Wykluczone osoby nie mogą zapisać się do MMC, a jeśli są już zapisane, muszą zostać wypisane.

Następujące osoby są obecnie zwolnione:

  • Osoby zapisane w Zwolnieniu HCBS OPWDD
  • Osoby zapisane na zrzeczenie się dla dzieci
  • Osoby zarejestrowane w Zrzeczeniu się TBI
  • Osoby o cechach i potrzebach podobnych do osób zapisanych na Zwolnienie na Dzieci, HCBS Waiver lub osoby mieszkające w ICF lub DC (powszechnie określane jako „podobne”)
  • Rdzenni Amerykanie

Osoby mieszkające w ICF/IID, DC i SRU, osoby otrzymujące zarówno Medicaid, jak i Medicare (podwójne uprawnienia) oraz osoby posiadające pełne ubezpieczenie zdrowotne osób trzecich są obecnie wykluczone z programu MMC.

Beneficjenci SSI muszą wybrać plan w ciągu 90 dni od otrzymania przesyłki dotyczącej Medicaid Managed Care. Osoby, które nie wybiorą planu zdrowotnego w tym terminie, zostaną automatycznie przydzielone do planu zdrowotnego. Stan Nowy Jork zawarł umowę z brokerem rekrutacyjnym, aby pomóc osobom w wyborze planu opieki zarządzanej. New York Medicaid Choice (NYMC), zwany także Maximus, można uzyskać pod adresem: 1-800-505-5678 lub https://www.nymedicaidchoice.com/

Dodatkowe informacje dotyczące opieki zarządzanej Medicaid można znaleźć pod adresem: http://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/index.htm .

Opieka zarządzana OPWDD i Medicaid

Od 2021 r. OPWDD spodziewa się współpracować z kilkoma zarządzanymi planami opieki służącymi osobom z niepełnosprawnością rozwojową i ich rodzinom. Wstępna rejestracja w tych planach będzie dobrowolna, ale ostatecznie powyższe zwolnienia zostaną zniesione. Po roku OPWDD oczekuje, że osoby, które nie są wyłączone z opieki zarządzanej Medicaid (patrz powyżej) zostaną włączone do opieki zarządzanej.  

FIDA (w pełni zintegrowany podwójny plan korzyści)

OPWDD obecnie współpracuje z Partners Health Plan (PHP) w celu zapewnienia opieki zarządzanej przez Medicaid osobom z niepełnosprawnością rozwojową w rejonie downstate. Wszystkie usługi Medicaid i Medicare są objęte programem Partners Health Plan (PHP), w tym kompleksową koordynacją opieki, usługami HCBS, lekarzami, lekami, transportem i usługami stomatologicznymi. W tym planie nie ma żadnych odliczeń, składek, copays ani współubezpieczenia. Aby kwalifikować się do FIDA, osoba musi:

  • mieć ukończone 21 lat i
  • Mieszkaj w Nowym Jorku, Nassau, Rockland, Suffolk lub Westchester i 
  • Mieć zarówno Medicaid, jak i Medicare (podwójnie kwalifikujące się) oraz 
  • Otrzymuj Medicaid za pośrednictwem LDSS lub OPWDD District 98, a nie NYSoH, oraz
  • Być uprawnionym do poziomu opieki OPWDD i ICF oraz
  • Nie przebywać w domu opieki, DC/SRU, OASAS lub OMH.

Zapisanie się do programu jest dobrowolne. NY Medicaid Choice (NYMC) ma specjalny numer telefonu dla FIDA-IDD (844) 343-2433. NYMC wyśle również listy z zaproszeniem do rejestracji i przekaże pakiet rejestracyjny niezbędny do przystąpienia do planu. Zapisy są zawsze perspektywiczne. Na przykład, jeśli dana osoba poprosi o rejestrację 5 stycznia, rejestracja będzie obowiązywać od 1 lutego. Zapisy należy zakończyć przed 20 dniem danego miesiąca.   

Jeśli dana osoba musi lub zdecyduje się wypisać z FIDA-IDD, PHP jest odpowiedzialne za koordynację zmiany usług i pomaganie danej osobie w znalezieniu kierownika opieki, jeśli plan zostanie poinformowany w odpowiednim czasie. Chociaż PHP nie zarejestruje osób do FIDA podczas pobytu w domu opieki, pokryje koszty krótkoterminowego domu opieki, jeśli osoba mieszkająca w domu i już zapisana do FIDA potrzebuje takiej opieki. 

FIDA-IDD to jedyny plan MLTC, do którego mogą dołączyć zapisani OPWDD HCBS Waiver.

Więcej informacji na temat tego wyjątkowego programu można znaleźć pod adresem: https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd .  

Zarządzana opieka długoterminowa

Plany zarządzanej opieki długoterminowej (MLTC) różnią się od planów MMC i ważne jest, aby osoby fizyczne i dostawcy rozumieli te różnice. Podczas gdy plany MMC, jak opisano powyżej, będą płacić za usługi OPWDD lub zezwalać na opłaty za usługi za te usługi, plany MLTC nie będą płacić za żadne usługi OPWDD. Osoby, które chcą zarejestrować się w planie MLTC, muszą wybrać między usługami OPWDD a usługami objętymi planem MLTC, ponieważ nie mogą jednocześnie zapisać się do obu tych usług. Jedynym wyjątkiem od tego jest plan FIDA-IDD przedstawiony powyżej.

Aby ustalić, czy dana osoba jest zapisana do Managed Long Term Care lub Mainstream Managed Care, spójrz na kod planu w ePACES i porównaj z tabelą na stronie internetowej DOH pod adresem:
https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf .  

PACE (Program kompleksowej opieki nad osobami starszymi)

Programy kompleksowej opieki nad osobami starszymi (PACE) to rodzaj MLTC. Ludzie nie mogą być zapisani zarówno do PACE, jak i OPWDD HCBS Waiver. Informacje o PACE dostępne są pod adresem:

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/program-all-inclusive-care-elderly/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/pace/programs-all-inclusive-care-elderly-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

 

Rodzaje i władze planów opieki zarządzanej w stanie Nowy Jork

Plany świadczenia usług Medicaid/Medicare kwalifikującym się osobom
  Medicaid Plus 1 TEMPO 1 FIDA 1 FIDA-IDD Zaleta Medicaid Częściowe MLTC
Obowiązkowe/
Dobrowolny
Dobrowolny Dobrowolny Dobrowolny
(rejestracja pasywna)
Dobrowolny Dobrowolny Obowiązkowe
Kwalifikowalność
Wiek
Wymagaj LTSS przez 120 dni.
Poziom NH lub ICF lub opieka.

18 lat lub więcej

tak

tak

55 lat+, kwalifikuje się do Medicare i/lub Medicaid lub prywatnego wynagrodzenia

tak

tak

21 lat lub więcej

tak

tak

21 lat lub więcej

tak

tak

18 lat lub więcej

tak

tak

18 lat lub więcej

tak

tak

Kwalifikowalność IDD 4 Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, może zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver
Obszar(y) pokrycia 4 hrabstwa regionu stołecznego, LI, Rockland, Westchester 6 hrabstw WNY, NYC, Albany, Onondaga, Schenectady, Suffolk, Westchester Nowy Jork, LI, Westchester Nowy Jork, LI, Rockland, Westchester Ogólnostanowy  W całym stanie (wprowadzane)
Korzyści 3 Kompleksowe, długoterminowe wsparcie i usługi medyczne Kompleksowe, długoterminowe wsparcie i usługi medyczne Kompleksowe medyczne, długoterminowe wsparcie i usługi oraz niektóre behawioralne usługi zdrowotne Kompleksowe usługi medyczne, długoterminowe wsparcie i usługi, usługi OPWDD i niektóre usługi w zakresie zdrowia behawioralnego Kompleksowa opieka medyczna, współpłatność i współubezpieczenie oraz pakiet Medicaid dla usług nieobjętych Medicare Długoterminowe wsparcie i usługi Medicaid

 

Plany obsługujące tylko osoby uprawnione do programu Medicaid

 

Opieka zarządzana w głównym nurcie HARP 2 HIV SNP 2

Obowiązkowe/
Dobrowolny

Obowiązkowe Dobrowolny Dobrowolny
Kwalifikowalność
Wiek
Wymagaj LTSS przez 120 dni.
Poziom NH lub ICF lub opieka.

Dowolny wiek, jeśli nie jest wykluczony z rejestracji

Nie 

Nie

21 lat lub więcej

Nie

Nie

HIV pozytywny musi
Od urodzenia do 64 lat

Nie

Nie

Kwalifikowalność IDD 4 Może się zarejestrować, może zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, nie można zarejestrować się w HCBS Waiver Może się zarejestrować, może zarejestrować się w HCBS Waiver
Obszar(y) pokrycia W całym stanie (wprowadzane) W całym stanie (wprowadzane) Nowy Jork
Korzyści 3 Kompleksowe świadczenia Medicaid Kompleksowe świadczenia Medicaid oraz świadczenia zdrowotne w domu i w zakresie zdrowia behawioralnego Kompleksowe świadczenia Medicaid i rozszerzone usługi związane z HIV, świadczenia zdrowotne w domu opieki i behawioralne świadczenia zdrowotne, jeśli się kwalifikują

 1 – Osoba, która ma otrzymać LTSS, jest upoważniona do zapisania się do Planu Zarządzanej Opieki Długoterminowej. Osoby podwójne zapisane w częściowym pułapie są biernie zapisywane do FIDA.
2 – HARP i HIV SNP są alternatywnymi opcjami planu Medicaid dla wykwalifikowanych osób, które w przeciwnym razie są obowiązkowo zapisywane w Mainstream Managed Care.
3 – „Kompleksowy” odnosi się do pakietu świadczeń medycznych, który obejmuje usługi szpitalne i ambulatoryjne doraźne, farmację, LTSS i zarządzanie opieką.
4 – Osoby kwalifikujące się do IDD muszą również spełniać standardowe wymagania kwalifikacyjne wskazane powyżej w ramach każdego typu planu zarządzanej opieki.

Zdrowie Dziecka Plus

Child Health Plus (CHPlus) to bezpłatne lub tanie ubezpieczenie zdrowotne w stanie Nowy Jork dla dzieci w wieku do 19 lat, które nie kwalifikują się do Medicaid. Zapisane dzieci otrzymują opiekę w ramach planów opieki zarządzanej. W ramach CHPlus nie ma elementu opłaty za usługę, a usługi OPWDD nie są objęte. Informacje dotyczące CHPlus znajdują się tutaj, ponieważ mogą być przydatne dla członków rodzin osób obsługiwanych przez OPWDD.

W zależności od dochodów rodziny, dziecko niekwalifikujące się do Medicaid może kwalifikować się do Child Health Plus. Informacje na temat tego programu można uzyskać dzwoniąc pod numer 1-800-698-4KIDS (1-800-698-4543) i pytając o Child Health Plus. Informacje, w tym wykresy dochodów i zasięgu, można również znaleźć na stronie internetowej Departamentu Zdrowia Stanu Nowy Jork pod adresem: 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

Proces aplikacji

Ubieganie się o Child Health Plus odbywa się za pośrednictwem strony internetowej New York State of Health (NYSOH) pod adresem https://nystateofhealth.ny.gov/ . Aby ustalić, jakie ubezpieczenie dana osoba otrzyma i czy pomoc w opłaceniu ubezpieczenia jest dostępna, można poprosić o następujące informacje:

Numery ubezpieczenia społecznego (lub numery dokumentów dla legalnych imigrantów, którzy potrzebują ubezpieczenia zdrowotnego)

  • Daty urodzenia
  • Informacje o pracodawcy i dochodach dla wszystkich członków rodziny
  • Numery polis dla każdego aktualnego ubezpieczenia zdrowotnego
  • Informacje o dostępnych dla rodziny ubezpieczeniach zdrowotnych związanych z pracą

Pomoc w procesie składania wniosków jest dostępna za pośrednictwem osobistych asystentów (IPA), nawigatorów i certyfikowanych doradców ds. wniosków (CAC), z których wszyscy są przeszkoleni i certyfikowani przez Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork.

IPA/Nawigatorzy zapewniają osobistą pomoc w rejestracji osobom, które chciałyby uzyskać pomoc w ubieganiu się o ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem Marketplace. Pomoc udzielana jest w dogodnych, społecznościowych lokalizacjach i jest bezpłatna. Listę lokalizacji witryn IPA/Navigator można znaleźć pod adresem: http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations .

CACs są również przeszkoleni w zakresie udzielania pomocy przy rejestracji osobom ubiegającym się o ubezpieczenie za pośrednictwem Marketplace i mogą pracować w takich miejscach, jak szpitale, kliniki, dostawcy i plany zdrowotne. Więcej informacji o CACs, w tym o ich lokalizacji, można uzyskać dzwoniąc pod numer 1-855-355-5777.

Proces konwersji

Jeżeli dziecko objęte ubezpieczeniem Child Health Plus potrzebuje usług OPWDD, należy zwrócić jego sprawę do jednostki NYS Department of Health Transition (patrz wyżej). Pomogą w przeniesieniu sprawy z CHP do hrabstwa LDSS w celu objęcia ubezpieczeniem Medicaid.