Zestaw narzędzi do opracowywania świadczeń: Medicare

W poniższej części znajdują się odnośniki do różnych stron internetowych.   Należy pamiętać, że adresy stron internetowych często się zmieniają i chociaż podane adresy były dokładne w momencie wydania niniejszego Zestawu narzędzi, jeśli nie można uzyskać dostępu do którejkolwiek ze stron internetowych za pośrednictwem linków, należy odwołać się do głównej strony internetowej Medicare pod adresem www.medicare.gov i przejść do poszukiwanych informacji.

Definicja

Medicare to ubezpieczenie zdrowotne dla osób w wieku 65 lub starszych, poniżej 65 z pewnymi niepełnosprawnościami oraz w każdym wieku ze schyłkową niewydolnością nerek. Medicare został ustanowiony w celu zapewnienia ochrony szpitalnej i medycznej osobom, które w przeciwnym razie nie mogłyby sobie pozwolić na ubezpieczenie zdrowotne. Medicare ma na celu ochronę osób starszych i niepełnosprawnych przed wydatkami związanymi z chorobami, które w przeciwnym razie mogłyby wyczerpać ich oszczędności. Uprawnienie do Medicare rozpoczyna się po 24miesięcznym okresie oczekiwania, gdy osoba niepełnosprawna staje się uprawniona do pobierania świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych. Medicare jest zarządzany przez Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS).

Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) publikuje podręcznik, Medicare & You, który zawiera informacje na temat usług objętych częściami A, B, C i D Medicare. Kopia tego podręcznika jest dostępna pod numerem 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) oraz na stronie internetowej www.medicare.gov.

Administracja Ubezpieczeń Społecznych publikuje również broszurę Medicare, która zawiera informacje na temat uprawnień, czterech składników (Medicare A, B, C i D), sposobu ubiegania się o świadczenia oraz informacje na temat różnych programów oszczędnościowych Medicare.  Publikację tę można znaleźć pod adresem  https://www.ssa.gov/pubs/EN-05-10043.pdf. Informacje o wnioskach o udział w programach oszczędnościowych Medicare można znaleźć na stronie:  https://www.ssa.gov/benefits/medicare/prescriptionhelp/cms.html

Osoba kwalifikuje się do Medicare, jeśli przepracowała co najmniej 10 lat w ramach zatrudnienia objętego Medicare, ma co najmniej 65 lat i jest obywatelem lub legalnie przebywa w USA Obywatele i rezydenci legalnie przebywający w Stanach Zjednoczonych, którzy są młodsi Osoby powyżej 65 roku życia mogą kwalifikować się do objęcia ubezpieczeniem, jeśli są niepełnosprawne lub mają schyłkową chorobę nerek (trwała niewydolność nerek wymagająca dializy lub przeszczepu).

W przypadku osób obsługiwanych przez OPWDD, kwalifikowalność do Medicare jest zwykle oparta na historii pracy rodzica. (Jest to moment, w którym rodzic zaczyna otrzymywać świadczenia z tytułu niezdolności do pracy lub emeryturę z Ubezpieczeń Społecznych lub gdy rodzic umiera – dana osoba kwalifikuje się do świadczeń dla dorosłych dzieci niepełnosprawnych (DAC)). kwalifikują się do Medicare.

Cztery składniki Medicare

Dana osoba może kwalifikować się do różnych składników Medicare w zależności od jej sytuacji i preferencji. Osoby kwalifikujące się do OPWDD zwykle korzystają z następujących czterech elementów.

Medicare Część A – Ubezpieczenie szpitalne

Medicare Część B – Ubezpieczenie zdrowotne

Medicare Część C – Plany Medicare Advantage

Medicare Część D – Ubezpieczenie na leki na receptę

Medicare Część A, część ubezpieczenia szpitalnego Medicare, pomaga w opłaceniu opieki w szpitalach i specjalistycznych placówkach opiekuńczych, usług hospicyjnych i niektórych usług opieki domowej.

Większość ludzi nie płaci miesięcznej składki za Część A, ponieważ ubezpieczenie opiera się na historii pracy, w której zapłacono już podatki Medicare.

Osoba, która nie płaciła podatków Medicare podczas pracy, ale jest w wieku 65 lub starsza, może być w stanie wykupić ubezpieczenie części A. New York State może opłacać składki na część A programu Medicare w przypadku mieszkańców New York State , którzy otrzymują dochód uzupełniający z zabezpieczenia społecznego i nie mają prawa do bezpłatnej części A ze względu na niewystarczającą historię zatrudnienia. Więcej informacji na temat części A ubezpieczenia można znaleźć na stronie: Medicare Część A

Medicare Część A Proces rejestracji

Osoba, która otrzymuje emeryturę z Ubezpieczeń Społecznych lub świadczenia z emerytury kolejowej (RRB) jest automatycznie zapisywana do Medicare Część A pierwszego dnia miesiąca, w którym przypada 65. urodziny. Osoba otrzymująca rentę inwalidzką z Ubezpieczeń Społecznych lub rentę inwalidzką RRB jest automatycznie zapisywana do Medicare Część A po otrzymaniu renty inwalidzkiej przez 24 miesiące; świadczenia zaczynają się 25. miesiąca. Około trzech miesięcy przed uzyskaniem prawa do Medicare osoba otrzyma informacje o Medicare.

Jeżeli dana osoba nie otrzymuje świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych lub RRB przed ukończeniem 65. roku życia, będzie musiała złożyć wniosek o Medicare Część A w celu uzyskania ubezpieczenia.

Niektóre osoby w podeszłym wieku, które nie kwalifikują się do Medicare Część A (ubezpieczenie szpitalne) zgodnie z wymogami określonymi powyżej, mogą kwalifikować się do tego po opłaceniu miesięcznej składki. Jeśli dana osoba zdecyduje się na wykupienie części A, musi również zapisać się do Części B (ubezpieczenie medyczne).

Aby zapisać się do części A Medicare, osoba lub przedstawiciel powinien zadzwonić do Social Security Administration pod numer 1-800-772-1213. Jeśli dana osoba była pracownikiem kolei lub otrzymuje świadczenia od Railroad Retirement Board, powinna zadzwonić do lokalnego biura RRB lub 1-800-772-5772 lub odwiedzić stronę internetową Gotowy do zapisania się do części A aby uzyskać informacje dotyczące rejestracji.

Medicare Part B (Ubezpieczenie medyczne) pomaga pokryć niezbędne z medycznego punktu widzenia usługi lekarskie, opiekę ambulatoryjną, domowe usługi zdrowotne, trwały sprzęt medyczny, usługi w zakresie zdrowia psychicznego i inne usługi medyczne. Część B obejmuje również wiele usług prewencyjnych. Więcej informacji można znaleźć na stronie Opieka zdrowotna, część B.

Medicare Część B Kwalifikowalność

Osoba kwalifikuje się do Medicare Część B, jeśli jest uprawniona do bezpłatnego Medicare Część A lub ma co najmniej 65 lat, jest obywatelem USA lub osobą legalnie przebywającą w USA Osoby niebędące obywatelami legalnie przyjęte na pobyt stały, które zamieszkiwały w USA US przez pięć kolejnych lat bezpośrednio przed miesiącem rejestracji również są uprawnione.

Na Medicare Część B pobierana jest miesięczna składka. Wysokość składki zmienia się zwykle w styczniu każdego roku w momencie dostosowania kosztów utrzymania na ubezpieczenie społeczne. W niektórych przypadkach wysokość składki osoby fizycznej może być wyższa, jeśli osoba ta nie zdecydowała się zapisać do Części B, kiedy po raz pierwszy uzyskała uprawnienia.

Opieka zdrowotna, część B Proces rejestracji

Osoba, która otrzymuje emeryturę z Ubezpieczeń Społecznych lub emeryturę kolejową jest automatycznie zapisana do Medicare Część B pierwszego dnia miesiąca, w którym ukończyła 65 lat.

Osoba niepełnosprawna w wieku poniżej 65 lat, która przez 24 miesięcy otrzymywała rentę inwalidzką z Ubezpieczeń Społecznych lub rentę kolejową, zostanie automatycznie zapisana od 25miesiąca prawa do niepełnosprawności. Na około trzy miesiące przed tym, jak dana osoba będzie kwalifikować się do Medicare, otrzyma informację o tym, jak odrzucić ubezpieczenie Medicare Part B, jeśli sobie tego życzy. W przypadku osób zamieszkałych w certyfikowanych placówkach, reprezentatywny odbiorca płatności jest odpowiedzialny za zapewnienie rejestracji w Medicare Part B. Menedżerowie ds. opieki będą pomagać osobom, które nie mają reprezentatywnego odbiorcy płatności i mogą zapewnić pomoc odbiorcy płatności. Biuro ds. Pomocy i Zarządzania Świadczeniami Finansowymi i Uprawnieniami (Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management Office) zapewnia, że osoba mieszkająca w państwowym systemie mieszkaniowym jest zapisana do Medicare Part B.

Medicare Część B Okresy zapisów

Istnieją trzy różne okresy rejestracji dla osób, które nie są automatycznie zapisywane, każdy z własnymi zasadami.  

Początkowy okres zapisów

Początkowy okres zapisów do Części A i B to okres siedmiu miesięcy, który składa się z miesiąca, w którym osoba kończy 65 lat, plus trzy miesiące przed i trzy miesiące później.

Ogólny okres zapisów

Ogólny okres zapisów trwa od 1 stycznia do 31 marca każdego roku, a ochrona zaczyna się 1 lipca. Jeśli dana osoba nie zarejestrowała się jeszcze w Części A i B w początkowym okresie zapisów, składki mogą być wyższe.

Specjalny okres zapisów

Specjalny okres zapisów dotyczy osób, które czekają na zapisanie się do Części B z powodu grupowego ubezpieczenia zdrowotnego opartego na zatrudnieniu lub zatrudnieniu rodzica lub współmałżonka. Podczas tego specjalnego okresu zapisów, dana osoba może zapisać się do Części B w dowolnym momencie, gdy jest objęta grupowym planem zdrowotnym lub w okresie 8 miesięcy rozpoczynającym się miesiąc po zatrudnieniu lub zakończeniu grupowego planu zdrowotnego, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Zazwyczaj nie ma kary za opóźnioną rejestrację podczas rejestracji w specjalnym okresie rejestracji.

Część B Kary za spóźnioną rejestrację

Kary za spóźnioną rejestrację mogą zwiększyć miesięczną składkę danej osoby o 10% za każdy 12-miesięczny okres, w którym dana osoba mogła mieć część B, ale się do niej nie zapisała. Nie ma okresu oczekiwania, jeśli dana osoba kwalifikuje się z powodu stwardnienia zanikowego bocznego (ALS) lub schyłkowej niewydolności nerek (ESRD). Informacje dotyczące kar za spóźnioną rejestrację można znaleźć na stronie:  https://www.medicare.gov/basics/costs/medicare-costs/avoid-penalties.

Medicare Część C – Plany Medicare Advantage

Plany Medicare Advantage to prywatne firmy ubezpieczeniowe zatwierdzone przez Medicare, które mogą zapewnić ludziom większy wybór, a czasem dodatkowe korzyści. Istnieją cztery rodzaje planów Medicare Advantage:

• Plany Medicare Health Maintenance Organization (HMO)
• Plany organizacji preferowanego dostawcy Medicare (PPO)
• Prywatne plany opłat za usługi Medicare (MFFS)
• Plany specjalne (SNP)

Plany te zapewniają opiekę w ramach umowy z Medicare. Wszystkie plany Medicare Advantage muszą obejmować przynajmniej te same usługi, które są objęte Medicare Część A i Część B. Ponadto plany muszą oferować leki na receptę w ramach planów Medicare Part D Medicare Advantage. Niektóre plany mogą również oferować dodatkowe ubezpieczenie wykraczające poza przepisane minimum ustalone przez program Medicare.

Koszty beneficjenta Medicare z tytułu części C mogą różnić się od kosztów Medicare Części A i B i mogą obejmować opłacenie miesięcznej składki (oprócz miesięcznej składki w ramach Części B).

Strona internetowa Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), www.medicare.gov, zawiera informacje o planach Medicare Advantage. Wyszukiwanie tych planów można przeprowadzić za pomocą kodu pocztowego danej osoby. Informacje na temat wyboru planu można również znaleźć na tej stronie internetowej.

Większość osób uprawnionych do OPWDD decyduje się nie rejestrować się w planach Medicare Część C ze względu na miesięczną składkę.

Medicare część D – ubezpieczenie leków na receptę Medicare

Medicare Część D jest dostępna dla beneficjentów Medicare. Ubezpieczenie to pomaga osobom uprawnionym do Medicare pokryć koszty leków na receptę. Chociaż ma on przede wszystkim na celu zapewnienie osobom starszym niedrogiego ubezpieczenia na leki na receptę w ramach programu Medicare, wszystkie osoby objęte ubezpieczeniem Medicare, niezależnie od wieku, są uprawnione do świadczenia

Medicare Część D Kwalifikowalność

Udział w Opieka zdrowotna Część D jest dobrowolne dla większości beneficjentów Medicare, ale obowiązkowe dla osób, które otrzymują zarówno świadczenia Medicare, jak i Medicaid. Osoby, które otrzymują zarówno świadczenia Medicare, jak i Medicaid, są określane jako "podwójnie uprawnione".  Większość osób obsługiwanych przez OPWDD jest podwójnie uprawniona i dlatego musi uczestniczyć w Medicare Part D. Osoby podwójnie uprawnione otrzymują ubezpieczenie na leki na receptę za pośrednictwem Medicare, a nie programu Medicaid. Medicare Part D zastępuje Medicaid jako ubezpieczenie apteczne dla osób podwójnie uprawnionych. Informacje dotyczące podwójnego uprawnienia można znaleźć na stronie internetowej CMS pod adresem: www.cms.gov. Na tej stronie internetowej znajduje się pomocna broszura "Beneficjenci podwójnie uprawnieni w ramach Medicare i Medicaid", który zawiera informacje i pomocne linki do zasobów dotyczące podwójnie kwalifikujących się beneficjentów.

Dla osób, które mieszkają w rezydencjach certyfikowanych lub obsługiwanych przez OPWDD, istnieją dodatkowe wytyczne dotyczące części D Medicare.  Informacje można uzyskać, kontaktując się z Biurami Regionalnymi OPWDD, które powinny mieć najnowsze informacje na temat wszelkich specjalnych formularzy OPWDD potrzebnych do zapisania kogoś do Medicare Part D, a także jak/kiedy zmienić plany. Ogólne dane kontaktowe obszaru oddziaływania można znaleźć na publicznej stronie internetowej OPWDD pod adresem:  https://opwdd.ny.gov/contact-us. 

Plany porównawcze Medicare Część D

Plany benchmarkowe to plany, które spełniają wszystkie minimalne standardy Medicare Part D w zakresie pokrycia i kosztów. Kiedy Medicare Part D stało się dostępne, podwójnie kwalifikujący się beneficjenci zostali automatycznie zapisani do "wzorcowego" planu leków na receptę, a ich Medicaid przestał pokrywać ich leki na receptę. Medicare, za pośrednictwem indywidualnych planów lekowych, powiadomił podwójnie kwalifikujących się beneficjentów o planie, do którego zostali automatycznie zapisani. Nowi podwójnie uprawnieni beneficjenci są teraz automatycznie zapisywani do planów benchmarkowych na bieżąco.  Listę planów porównawczych dla NYS można znaleźć na stronie internetowej NYS Office for the Aging pod adresem www.aging.ny.gov lub

https://aging.ny.gov/programs/medicare-and-health-insurance.  

Jak określić i zidentyfikować zapis na część D?

Aby dowiedzieć się o rejestracji danej osoby, wymagane są następujące informacje:

• Identyfikator beneficjenta Medicare danej osoby
• Nazwisko osoby
• Data urodzenia osoby
• Data wejścia w życie ubezpieczenia Medicare Część A lub Część B danej osoby

Kod pocztowy osoby lub kod pocztowy przedstawiciela odbiorcy płatności

Aktualne informacje dotyczące rejestracji są dostępne na stronie internetowej Medicare pod adresem: https://www.medicare.gov/ lub zapoznaj się z listem wysłanym do osoby zapisanej przez CMS zawierającym informacje o rejestracji.

Medicare Część D – Co zrobić, jeśli apteka nie zrealizuje recepty

Jeśli apteka nie zrealizuje recepty, osoba lub jej adwokat powinni najpierw skontaktować się z częścią planu D.  Informacje o tym, jak skontaktować się z Planem i złożyć odwołanie, można znaleźć na stronie: https://www.medicare.gov/medicare-prescription-drug-coverage-appeals

Osoba fizyczna lub jej upoważniony przedstawiciel ma prawo do otrzymania pisemnego wyjaśnienia z Planu Leków na Receptę Medicare, jeśli wniosek o lek na receptę zostanie odrzucony.  Więcej informacji można znaleźć na stronie: https://www.medicare.gov/claims-appeals

Aby zapoznać się z przepisami i wytycznymi dotyczącymi Medicare Part D, znajduje się podręcznik "Podręcznik świadczeń na leki na receptę Medicare" dostępne pod adresem www.CMS.gov

Departament Zdrowia stanu Nowy Jork ma również pomocne informacje na swojej stronie internetowej w sekcji zatytułowanej "Medicare Part D Frequently Asked Questions", którą można znaleźć pod adresem:  https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/medicaid_transition/faq.htm

Niektórzy beneficjenci Medicare o ograniczonych dochodach mogą kwalifikować się do pomocy w opłacaniu składek Medicare. Medicare Savings Program (MSP) to program zarządzany przez Medicaid, który może pomóc osobom o ograniczonych dochodach w opłacaniu składek Medicare. W zależności od dochodu danej osoby, MSP może również pokrywać inne koszty. Administracja Ubezpieczeń Społecznych publikuje broszurę dotyczącą programu oszczędnościowego Medicare pod adresem: https://www.medicare.gov/medicare-savings-programs

Stan Nowy Jork płaci miesięczną składkę niektórym osobom kwalifikującym się do Medicare Część B. Do osób tych należą beneficjenci SSI, którzy są zapisani do Medicare, beneficjenci Qualified Medicare oraz niektórzy beneficjenci SSA, którzy otrzymują świadczenia z tytułu niepełnosprawności z Ubezpieczeń Społecznych, w tym zasiłki dla dzieci niepełnosprawnych. 

Oficjalna strona rządowa Medicare znajduje się pod adresem:  https://www.medicare.gov/index.php/.

Dożywotnie dni rezerwowe mają zastosowanie do osób zapisanych do części A i/lub części B Medicare i są to dodatkowe dni, za które Medicare zapłaci, gdy beneficjent przebywa w szpitalu dłużej niż 90 dni. Każdy beneficjent ma 60 dni rezerwy, które może wykorzystać w ciągu swojego życia. Za każdy dzień rezerwy Medicare pokrywa wszystkie koszty z wyjątkiem dziennej kwoty koasekuracji. Jeśli dana osoba zdecyduje się nie wykorzystywać swoich dożywotnich dni rezerwowych, będzie odpowiedzialna za wszystkie opłaty szpitalne, które nie zostały zwrócone przez Medicare.  Informacje na temat Dni Dożywotniej Rezerwy można znaleźć na stronie CMS.gov.

Informacje na temat Usługi szpitalne w zakresie opieki długoterminowej oraz Wykwalifikowana opieka pielęgniarska można znaleźć pod adresem www.medicare.gov

Indywidualne ubezpieczenie Medicare jest dostępne na leczenie w dowolnym miejscu w Stanach Zjednoczonych. Ogólnie rzecz biorąc, Medicare nie obejmuje usług medycznych otrzymywanych poza Stanami Zjednoczonymi. „Poza Stanami Zjednoczonymi” to miejsce, które nie jest jednym z 50 stanów, Dystryktu Kolumbii ani wspólnoty/terytoriów USA.

Więcej o Medicare i podróżach

Jeśli osoba mieszkająca w obsługiwanym lub certyfikowanym miejscu zamieszkania OPWDD przebywa poza Nowym Jorkiem i wymaga usług medycznych, jej karta Medicare powinna zostać przedstawiona dostawcy usług. Agencja mieszkaniowa danej osoby jest odpowiedzialna za pokrycie wszelkich kosztów niepokrytych przez Medicare, chyba że dostawca usług medycznych jest zarejestrowanym dostawcą New York State Medicaid lub chce się zarejestrować.